腹膜腔脏器外科

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1、第九章腹腔脏器外科应用解剖与手术第一节腹膜腔应用解剖与手术一、腹膜结构特点1、腹膜壁层⑴腹膜外疏松结缔组织含脂肪较多⑵具有弹性及伸展性1、腹膜脏层⑴腹膜内位器官：胃、空肠、回肠、阑尾⑵腹膜间位器官：升、降结肠⑶腹膜后位器官：胰腺、肾脏腹膜形成的结构皱襞、隐窝、韧带、系膜和网膜一、腹膜生理功能及临床意义（一）渗出与吸收：正常腹膜渗出量100ml，呈淡黄色液体，渗出与吸收相对平衡。（二）防御与修复1、抵抗感染功能2、腹膜的防御和保护功能3、腹膜的修复功能临床意义1、腹膜外脂肪及皮下组织抗感染能力弱，易感染。2、儿童大网膜短，腹腔感染不易局限3、纤维蛋白产生易致粘连性肠梗阻4

2、、术中避免粗暴操作，减少腹膜的损伤。（三）腹膜对刺激的反应壁层腹膜由脊髓神经感觉支分布膈肌面—胸神经支配膈肌面中央——膈神经（颈3、4、5）膈以下腹膜——胸7—12盆腔——闭孔神经临床意义1、反射痛——右侧肩部（急性化脓性胆管炎）2、牵拉性反应——恶心、呕吐（阑尾炎三、腹膜腔分区及感染蔓延途径（一）结肠上区（膈下间隙）包括：肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、胃及十二指肠球部（图片）临床意义1、膈下脓肿2、胃肠穿孔气体集聚（膈下游离气体）3、腹部扣诊：肝上界下降，肝浊音界消失（二）结肠下区包括四个间隙1、左结肠外侧2、右结肠外侧3、左肠系膜4、右肠系膜临床意义1、便于诊断和治疗2、

3、腹腔手术后引流物的置放四、膈下脓肿切开引流术（一）后侧腹膜外引流（后入路）（二）前侧腹膜外引流（前入路）——常用第二节胃、十二指肠应用解剖与手术一、胃、十二指肠应用解剖（一）胃1、胃的应用解剖贲门切迹——贲门左侧与胃大弯相接处呈锐角胃角切迹——胃小弯垂直部以下在胃小弯中段稍下处向右弯曲胃的韧带——脾胃韧带、膈胃韧带、胃结肠韧带2、胃壁⑴浆膜层⑵肌层⑶黏膜下层——含有丰富的血管、淋巴管和神经丛⑷黏膜层——胃底黏膜（壁细胞——胃酸，主细胞——胃蛋白酶）3、胃的血管胃的动脉分布（图片）⑴动脉胃短动脉↑↗胃网膜左←脾动脉↗胃大弯动脉弓腹腔动脉—↘胃网膜右←胃、十二指肠动脉↘↗

4、胃左动脉胃小弯动脉弓↘胃右动脉⑵静脉特点：基本与同名动脉伴行，无静脉瓣。临床意义胃左静脉的食管支—→门静脉—→上腔静脉奇静脉的食管支幽门静脉位于幽门和十二指肠交界处，为识别十二指肠标志4、胃的淋巴系统⑴腹腔动脉周围淋巴结⑵肝动脉周围淋巴结⑶脾动脉周围淋巴结⑷幽门下淋巴结临床意义胃癌根治术时需清扫十三组淋巴结5、胃迷走神经迷走神经沿食管下行，经膈肌食管裂孔进入腹腔形成迷走神经前后主干。肝支前干胃前支——幽门部前壁（鸭爪支）迷走神经后干腹腔支胃后支——胃后壁（鸭爪支）临床意义胃大部切除术治疗胃、十二指肠溃疡需行高选迷走神经切断术（二）十二指肠1、十二指肠上部（球部）5cm2

5、、十二指肠降部7.5cm3、十二指肠横部10cm4、十二指肠升部2.5cm临床意义1、球部为溃疡好发部位，易穿孔，溃疡侵蚀致大出血（胃、十二指肠动脉或胰、十二指肠上动脉）2、十二指肠乳头位于降部中点，距离幽门8-10cm3、肠系膜上动脉横跨横部，易导致肠系膜上动脉压迫综合症4、屈氏韧带为手术探查空肠的起点标志二、胃、十二指肠溃疡穿孔修补术【目的】：1、缝合穿孔防止胃、十二指肠液的外溢2、减少腹腔污染3、手术不是治疗溃疡病的唯一方法，需结合内科治疗。【手术步骤】1、切口的选择2、显露胃、十二指肠前壁3、寻找穿孔部位，探查病变情况，肿瘤穿孔需活检4、缝合穿孔距穿孔边缘0.5

6、cm做全层间断缝合3针5、网膜覆盖固定，结扎不宜过紧，防止血运障碍6、生理盐水反复冲洗腹腔7、放置腹腔引流管，逐层缝合腹壁切口三、胃大部切除术【目的】1、切除大部分分泌胃酸和胃蛋白酶的胃体黏膜及分泌除胃泌素的幽门窦部2、切除溃疡和易发溃疡的部位3、解除溃疡所致的癍痕性幽门梗阻4、切除慢性溃疡癌变的好发部位【方法】（一）胃、十二指肠吻合术（billrochⅠ）特点1、符和正常解剖与生理2、并发症少（二）胃、空肠吻合术（billrochⅡ）特点1、吻合口张力小，不宜狭窄2、术式复杂，术后并发症较多手术方式1、结肠后近端空肠与胃小弯半口吻合2、结肠前近端空肠与胃大弯半口吻合（

7、三）手术步骤和方法1、切口选择2、探查3、游离胃⑴游离胃大弯⑵游离胃小弯⑶游离和切断十二指肠4、切胃与缝合胃断端小弯侧5、胃肠道重建⑴billrochⅠ重建⑵billrochⅡ重建6、逐层缝合腹壁切口四、胃迷走神经切断术类型1、迷走神经干切断术2、选择性迷走神经切断术3、高选性迷走神经切断术——技术难度大第三节肝脏、肝外胆道、脾脏应用解剖与手术一、肝脏（一）肝的应用解剖1、肝的形态2、肝的位置3、肝的构造分叶、分段两叶，四段，八区4、肝脏的血液循环图片（二）肝裂伤缝合术（三）肝部分切除术临床上常用1、局部切除或楔型切除2、次肝段或肝段切除