附件5-省特支计划申报书（创业）

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1、附件5编号:省“特支计划”申报书（创业人才）申报人：产业领域：企业名称：主管部门：填报日期：中共安徽省委组织部2015年10月制填写说明一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼，有字数限制的要严格控制。二、申报书封面“产业领域”请从电子信息和家用电器、汽车和装备制造、材料和新材料、能源和新能源、食品医药、轻工纺织、现代服务业、文化产业中选择填写。三、照片为2寸免冠证件照片（蓝底、JPG格式，分辨率413*626以上，文件大小2M以下）；四、“主要教育经历”、“主要工作经历”按主要经历和时间顺序填写。五

2、、主管部门按属地为各市委组织部。六、表中栏目没有内容一律填“无”。七、《省“特支计划”申报书》和附件材料合订成册，一式8份，由各审核单位统一报送省人才办。—、基本信息（一）申报人情况贮名性别（照片）民族政治面貌出生日期学历/学位从事专业或方向专业技术职务行政职务身份证或护照号电子邮箱手机电话/传真申报人类型□运用自主知识产权创建科技企业的科技人才□具有卓越经营管理才能的高级管理人才□其他学习经历（从大学起）国家院校及专业学历/学位起始时间结束时间工作经历国家单位职务起始时间结束时间•1i号目称项名立项编

3、号费%)经彷止月起年目源项来划称计名任色担角况情励奖术研科要±-得获•2号目项称奖名获级等»EI奖间获时“或3.号目题文论类型（独著/合著）名Lhr刊称期名年份、卷期及页码被SSC烧否ERd是I.SSC•4号号利专类分号PCH^1A序授权时间弱织XC组谢或绩业及果成要二B二9他其•5（三）创办企业基本情况企业名称组织机构代码所在地区法定代表人营业执照注册号纳税人识别码企业性质行业领域成立时间注册资金万元通信地址及邮编联系人手机电子邮箱电话/传真企业类型□国家创新型（试点）企业；□省创新型（试点）企业；□

4、高新技术企业；□其他公司股本结构创业人才本人持股比例%其中，实有资金投资万元，占公司总股本比例%;无形资产作价万元，占公司总股本比例％。风险投资公司投资风险投资公司名称投资金额持股比例万元%万元%其它投资金额持股比例万元%万元%近两年是否有融资需求□是□否拟融资规模□<500万□500-1000万□1000-3000万□3000万-1亿□1亿以上职工总数人研发人员总数人研发人员占职工总数百分比%发明专利（近5年）项著作权（近5年）项创业项目技术来源□自有□购买□合作2012年2013年2014年企业总资

5、产（万元）企业净资产（万元）毛利率（%）企业年度总收入（万元）企业年度净利润（万元）年度主营业务销售总额（万元）年度研发费用支出（万元）年度研发费用支出占年度主营业务销售总额的比重（%）企业年纳税额（万元）二、创业者自我评价（不超过600字）申报人个人评价及创业的进展情况，包括创业经历、业绩、个人科研能力，以及创新意识、市场开拓和经营管理能力和发展潜力，今后五年创业设想及愿景等。三、仓IJ业发展规戈IJ书（按提纲编写，不超过1500字）（一）创业项目及创业者作用1.创业项目简述。包括项目名称、核心技术、

6、商业模式、当前状况、保持优势的措施、创业团队优势及盈利预测等。2.创业项目主要内容和技术创新性分析。包括项目关键技术来源及知识产权状况、国内外现状，核心技术或自主知识产权转化和应用情况，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景分析等。3.创业项目的市场分析及营销策略。影响行业发展的主要因素分析，项目所处的发展阶段，技术或产品的市场需求、竞争力及预期收益；公益性价值；技术、产品或服务的营销、推广和风险控制策略、投融资计划等。4.创业者在创业项目实施和企业发展中的作用。包括创业者在创业项目及其企业中的角色

7、与分工，对创业项目及未来企业发展的带动和引领作用，在所从事行业中的创业影响力和领军作用。（二）企业管理1.企业基本情况。包括股权结构和治理结构，创业团队情况，企业未来发展方向及发展目标等。2.企业研发能力。包括投入及研发人员情况，拥有核心技术及知识产权，获得的资质及认证，研发及试验平台，研发策略等。3.在提升企业自主创新能力、加强人才引进、培养和使用以及产学研合作等方面的规划。U1I、承诺.推荐与审核意见1.申报人承诺①本人承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。②企业主

8、要生产基地在省内，总部5年内不会迁至省外。（签字）年月日2.申报企业意见（明确同意申报，说明申报人对企业发展的作用，对申报材料真实性不存在重大法律纠纷，以及申报人入选后制定个性化培养支持方案提供相应条件保障等的承诺）企业法定代表人（签章）：（公章）年月日3.主管部门意见（主管部门对申报人材料的真实性负责并承诺相关支持措施）（公章）年月日五、附件材料1.附件材料目录；2.身份证或护照复印件；3.学历学位证书和专业技术资格证书复印件；4.代表性