《患者入院评估》PPT课件

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1、患者入院评估及病情观察吉林大学第一医院神经内科邓秋霞一、入院评估二、病情观察1.评估目的2.评估内容3.评估方法入院评估评估目的为分析、判断和正确作出护理诊断提供依据。评估内容1.患者基本信息2.入院方式3.基本情况意识状态生命体征体位皮肤黏膜饮食情况排泄情况既往史家族史过敏史4.自理能力评估5.营养状况评估6.跌倒坠床风险评估7.压疮风险评估8.疼痛评估9.心里状态评估患者入院评估表评估方法1.患者基本信息2.入院方式3.基本情况意识状态生命体征体位皮肤黏膜饮食情况排泄情况既往史家族史过敏史4.自理能力评估5.营养状况评估6.跌倒坠床风险评估7.压疮风险评估8.

2、疼痛评估9.心里状态评估如何正确评估？意识状态：（1）嗜睡：最轻度的意识障碍。（2）意识模糊（3）昏睡（4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷、深昏迷Glasgow昏迷量表自理能力评估奥伦的自理理论1.全补偿系统（完全依赖）：病人没有能力自理，需要护理进行全面帮助。它适用于：昏迷病人、意识清醒但无法行动者如高位截瘫以及意识不清有一定行动能力者如重型颅脑损伤恢复期或智能低下者。2.部分补偿系统（部分依赖）：护士和病人共同承担病人的自理活动，在满足自理需要方面都能起主要作用。适用于手术后病人，尽管他能满足大部分自理需要，但需护士提供不同程度的帮助，如协助上厕，帮助

3、更换敷料等。3.教育支持系统（可自理）：病人有能力执行和学习一些自理方法，但必须在护士的帮助下完成。帮助的方法有支持、指导，提供促进健康的环境或教育病人提高自理能力。营养状况评估住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表一、患者资料二、疾病状态三、营养状态四、年龄五、营养风险筛查评估结果营养风险筛查（nutritionriskscreening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN)推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。评分结果与营养风险的关系

4、：（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。跌倒坠床风险评估-患者跌倒（坠床）危险因素评估表评估说明1.“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。2.“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立或长时间站立发生的

5、脑供血不足引起的低血压。3.“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。4.“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。5.“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。患者跌倒（坠床）危险因素评估意义经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。压疮风险评估-诺顿评估表压疮风

6、险评估分数提示：≤14分，则病人有发生压疮的危险；≤12分高度危险；≤8分极度危险；（分值≤12分的患者每班评估1次，＞12分每周评估1—2次或病情变化时随时评估）病情观察及意义护理人员应具备的条件病情观察的方法病情观察的内容病情观察病情观察病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。护理人员应具备的条件广博的医学知识；严谨的工作作风；高度的责任心；训练有素的观察能力及判断力；五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录病情观察的

7、方法直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方间接观察法:医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪等。病情观察的内容一般情况的观察；生命体征的观察；意识状态的观察；瞳孔的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。一般情况的观察1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。（1）均称型：身体各部分匀称适中（2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<

8、90o（3