医院等级评审川标补充条款(表格)

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1、四川省标准拟补充条款第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点自评达标分管领导责任部门完成情况1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。[C]1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4：L4.在岗护士占卫生技术人员总数＞50%.5.全

2、院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。川标：在达到C基础上，卫技人员与开放床位之比达到更高比例方可分别评定B和A。周雷人事科【B】符合“C”，并1・临床科室主任具有正高职称＞90%o2.护士中具有大专及以上学历者＞50%o3.平均住院日＜12天。4.保持适宜的床位使用率＜93%.5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。周雷人事科信息科医务科【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。周雷院办二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点自评达标分管领导责任

3、部门完成情况1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。[C]1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(

4、如义诊、健康咨询、募捐等)。(4)其他项目。4.有公立医院“三联系，两随观”制度并实施。周雷院办【B】符合,并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。3.有专门部门和人员对制度执行情况进行定期检查分析和反馈，采取改进措施。周雷院办【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。周雷院办五、基本医疗保障服务管理评审标准评审要点自评达标分管领导责任部门完成情况2.5.3保障各类基本

5、医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。2.5.3.1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。[C]1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。3.医院建立控制患者门诊和住院费用不合理增长的相关制度。黄雄医保科【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。黄雄医保科【A】符合“B”,并持续改进保障人员权益服务有成效。黄雄医保科二十七、病历（案）管理与持续改进评审标准评审要点自评达标分管领导

6、责任部门完成情况4.27.5.2建立出院病案信息的查询系统。（★）[C]1.有出院病案信息的查询系统。2.病案首页内容完整、准确。李1信息科设备科3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。【B】符合“C”，并1.查询系统资料完整、功能完善。(1)根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。(2)根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2.能提供3年内的完整病历首页信息。3.建立网络版病历首页信息系统，病历首页数据采集60%以上通过接口或其他技术采集。李颖

7、信息科设备科【A】符合“B”，并1.能提供5年内完整病案首页信息。2.病历首页数据采集80%以上通过接口或其他技术采集。李颖信息科设备科U!、人力资源管理评审标准评审要点自评达标分管领导责任部门完成情况6.4.5贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。6.4.5.1贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。[C]1.有职业安全防护应急预案。2.

8、有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。3.有职业安全防护的教育培训。4.有职业安全监测制度。5.有职能部门负责职业安全管理。黄雄院感科【B】符合“C”，并1.有员工的个人健康档案。2.有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。3.医院为医护人员购买了医疗责任险或有积极处置医疗纠纷并为医护人员