《心肌病诊疗进展》PPT课件

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1、心肌病诊断治疗10年进展广州市第一人民医院李广镰一、定义与分型定义：“伴心功能不全的心肌疾病”–WHO（1995）分型(WHO1995）原发性心肌病：扩张型心肌病(DCM)肥厚型心肌病(HCM)限制型心肌病(RCM)致心律失常型右室心肌病(ARVC)未定型心肌病(LVNC，心尖气球综合症)继发性心肌病：缺血性/扩张性/酒精性/围产期/Chage……ACC/ESC：HCM专家共识文件（2003）AHA：心肌病当代定义与分类（2006）-建议分为遗传性、混合性、继发性心肌病中华医学会心血管病分会：心肌病的诊断与治疗建议（2007）-分型基本同WHO扩张型心肌病(DCM)LV心肌致

2、密化不全(LVNC)致心律失常右室心肌病(ABVC)缺血性心肌病(ICM)围产期心肌病(PPCM)酒精性心肌病心室扩大收缩功能障碍心腔正常或缩小心室壁肥厚舒张功能障碍解剖结构与功能障碍的分类肥厚型心肌病(HCM)限制性心肌病(RCM)心肌淀粉样变Fabrydisease心力衰竭二、病因病理学研究的进展原发性心肌病的遗传学研究-致病基因的筛查与定位-致病基因的作用机制-致病基因的调控与基因治疗继发性心肌病的感染/免疫学研究-病毒的分子检测-免疫介导的心肌损伤-抗体标志物的检测DCM的病因学研究以心室扩大和收缩功能障碍为特征心力衰竭的第三位发病原因-美国：患病率3.6/万-中国阜

3、外医院调查全国9个地区8080例：患病率1.9/万主要死因为心衰和心律失常，5年病死率15%~50%既有遗传因素又有非遗传因素引起的混合性心肌病获得性(非遗传性)DCM免疫和病毒感染(柯萨奇B)是的最常见原因免疫介导的心肌损害是重要病因及发病机理；抗心肌抗体如抗腺嘌呤核苷易位酶(ANT)抗体、抗β1受体抗体、抗肌球蛋白重链(MHC)抗体、和抗胆碱-2(M2)受体抗体等都被公认为是DCM的免疫标志物DCM的遗传学研究家族性(遗传性)DCM20%~35%的病例呈家族性发病或有基因突变已发现26个染色体位点、22个致病基因与DCM有关常染色体显性遗传：占56％。主要与3个致病基因有

4、关：--不伴传导障碍的患者与心肌肌动蛋白基因(cardiacactin,15q14)、肌联蛋白基因(desmin,2q31)有关；--伴传导障碍的多由核纤层A/C基因(laminA/C)突变所致。常染色体隐性遗传：占16％--预后不良性连锁遗传：占10％--多伴骨骼肌病变；致病基因为定位Xp21的肌营养不良蛋白基因(dystrophin)、Xq28tafazzin基因其他：--β肌球蛋白重链基因(betamyosinheavychain,MYH7),心脏肌钙蛋白基因(cTNT2),phospholamban(PLNgene),以及cardio-specificexonofme

5、tavinculin(VCLgene)也被认为是家族性DCM的致病基因DCM的遗传研究临床价值国内外多个大规模家族性和对比性研究表明：家族性病例与散发病例相比，发病年龄、确诊年龄、以及进展到死亡或心脏移植时的年龄都较轻，5年生存率也低基因诊断可早期发现尚无临床症状的家族性病例，及早治疗(安装起搏器)，以降低或延缓死亡，具有预测价值1977年Fontaine等首先描述右室壁为脂肪和纤维组织代替，导致右室的结构和功能不全，患病率0.02~0.1%，男:女=2.7:1平均发病年龄约40±14岁临床表现--症状：心悸(64%)，眩晕(30%)，晕厥（2%）--ECG胸前导联T倒，QR

6、S≥110ms，室速；--UCG检查右室扩大，与DCM以左室扩大为主不同治疗--疗效不佳，射频消融、药物和/或ICD治疗，复发率高致心律失常性右室心肌病arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy(ARVC)ARVC的病因30%~50%为家族性发病2006年英国P.Syrris报道86例患者，携带异常基因者中66%有猝死的家族史已鉴定的突变基因包括雷诺丁受体基因(Ryandingreceptor-2,RYR-2),desmoplakin(ARVC8),盘状球蛋白(plakorlobin,Naxos),plakophilin(ARVC

7、9)，β型转化生长因子(TGFβ-3,ARVC1)等在正常胚胎发育的第32天，原始心室心尖区开始生发心内肌小梁，经过重吸收和重构过程，于第72天完成致密化过程。如这一过程失败，则引起LVNC儿童病例多呈家族性：与Xq28染色体上的G4.5基因突变有关、也有报道指与RKPB12、11p15、LMNA突变有关成年人多因心力衰竭就诊临床表现气促、心功能不全、各种心律失常、心脏扩大；至今最大系列的报道中，44个月有48%的病人死亡或心脏移植诊断与治疗临床表现与治疗类似DCMUCG可与DCM鉴别左室心肌致密化不全