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1、产后出血诊疗进展扬州大学临床医学院苏北人民医院妇产科汪萍近年来在我国产后出血一直是引起孕产妇死亡的第1位原因,特别是在边远落后地区,产后出血引起的死亡占到50%以上。而绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。产后出血的定义产后出血是胎儿娩出后24小时内阴道流血量达到或超过500ml。包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时和产后2小时至24小时3个时期。出血多发生在前两期。国外有学者根据对产后出血的研究提出产后出血的定义,即在阴道分娩时,胎儿娩出后,生殖道出血超过500ml,
2、在剖宫产时,胎儿娩出后出血超过1000ml应诊断为产后出血。临床上对产后出血量的估计往往是不准确的,加上羊水的混入使得对产后出血量的准确估计变得更加困难。有的学者提出用血细胞比容或血红蛋白产后较产前降低10%来定义产后出血。但由于存在实验室检测时间的延迟,并不能准确反映患者当时的情况,对临床处理的指导缺乏及时性。有学者提出产后发生出血需要输血治疗时,应诊断为产后出血,但这种情况在阴道分娩时不到1%,剖宫产时不到7%。而临床上输血指征的掌握,不同的医生有不同的考虑,缺乏客观的标准。有学者提出患者出现了低血容量的症状(头晕、眼花、昏厥)或体
3、征(低血压、心动过速、少尿)时的失血量来定义产后出血。而当患者出现低血容量的症状体征时,失血量已达血容量15%以上,如果这时才意识到产后出血开始处理,就会错过最佳的抢救时机。因此还是应该重视定义中出血量500ml和1000ml的定义。重视产后血红蛋白的检查。产科出血致死性原因失血量的严重估计不足未能及时准确识别产科出血的原因对产科出血不常见原因重视不够产科出血处理不恰当，不及时值得注意估测出血量常为产后出血量一半产后出血的四大原因宫缩乏力（70%~90%）产道损伤（20%）胎盘因素（10%）凝血功能障碍（1%）四大原因可以合并存在，也可
4、以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素。产后出血的诊断诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。失血量的绝对值对不同体重者意义不同。因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数，妊娠末期血容量（L）的简易计算方法为非孕期体重（kg）×10%。常用的估计失血量的方法有：(1)称重法或容积法；1.05g=1ml血液(2)监测生命体征、尿量和精神状态；（见表2）(3)休克指数法休克指数=心率/收缩压（mmHg）；（见表3）(4)血红
5、蛋白测定，血红蛋白每下降10g/L，失血约400～500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。值得注意的是对有产后出血高危因素的患者如果在胎儿娩出后,出现了明显的出血,还要综合考虑出血的速度和量,有时即便没有达到500ml或1000ml的标准,也要按照产后出血的处理流程开始积极处理。产后出血的治疗子宫收缩乏力1、按摩子宫助产者连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底，经按摩后子宫收缩。亦可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相
6、对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩。通常持续15min多能奏效。2.应用宫缩剂a.缩宫素缩宫素能够选择性的兴奋子宫平滑肌，既能增加子宫平滑肌的收缩频率，又能加强其收缩力。临床上缩宫素的用法通常为肌注或静点10～20u，24h内用量不超过80u。b.前列腺素类前列腺素前列腺素是一系列广泛存在体内的不饱和脂肪酸，具有多种生化功能，对血管、支气管、子宫和胃肠平滑肌舒缩及酸分泌都有作用，还可影响血小板和内皮细胞功能。在治疗产后出血时，它通过增加子宫平滑肌张力，使子宫内压力增加，宫腔开放的血窦和血管迅速闭合，从而达到止血的目的。①米索
7、前列醇是前列腺素E1的类似物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸。服药后2min内即可在血循环中检出，10min内血浆水平达高峰，半衰期为1.5h。给药方法：在胎儿娩出后立即给予米索前列醇600μg口服。此法与给催产素20u肌注法相比，其第三产程出血量、产后2h总出血量及第三产程的时间差异均无显著性。故第三产程早期口服米索前列醇可以用于预防子宫收缩乏力引起的产后出血。②欣母沛是前列素衍生物，可作为钙离子载体，抑制腺苷酸环化酶，引起子宫强有力的收缩，还可刺激缝隙连接形成，促进子宫协调收缩，关闭血窦，出血迅速停止。欣母沛是治疗因宫缩乏力所致
8、的严重产后出血的首选药物，当出血量达800ml以上时建议立即使用。给药方法宫体部注射250μg,单次注射效果不佳时,可于15~30min重复多次宫体注射,总量不得超过2mg。可减少出血量，减少临床用血量，减
