3.病历书写基本规范理解实施问题

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1、《病历书写基本规范》2010年版中国政法大学证据科学研究院中国政法大学法学院卫生法研究中心理解·实施·问题刘鑫病历日益为医疗机构所重视对过去7年的回顾2002年是病历管理的重要分水岭有两个规范性文件将病历推向了重要的位置《医疗事故处理条例》《关于民事诉讼证据的若干规定》2002年，病历在医院管理中的重要位置显现《侵权责任法》对病历的规定共计3条5项内容医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据病历规范书写的重要性（1）病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中

2、的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历规范书写的重要性（2）鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断因此，鉴定结论取决于鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据——即送鉴材料病历规范书写的重要性（3）一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故。医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据。鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分析意见从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。病历规范书写的重要性（4）某医院收

3、治骨折病人发生猝死案例患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡鉴定认为医院存在3项过失：心电图提示T波异常抢救中多巴胺用法不当抢救中心脏除颤器用法不当结论：一级甲等医疗事故，次要责任病历规范书写的重要性（5）病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。病历规范书写的内容及

4、要求按照规范性文件所规定的格式来书写病历写入内容的要求病历书写人员的要求特定文件制作时间的要求修改方式方法的要求病历书写基本规范为什么要修订2002年版本是试用版，使用已经7年随着医学科学和办公自动化的发展，病历制作和管理理论已经发生了变化《侵权责任法》的出台涉及病历管理有3条第58条（附条件过错推定）第61条（病历制作，病历知情权）第62条（病历保密，病历隐私权）《病历书写基本规范》介绍在2002年8月16日《病历书写基本规范（试行）》的基础上修改而成2010年3月1日实施5章38条（4章36条）七大变化2002年版与2010年版比较七大变化（特点）基本原则：增加“规范”病历修改中的签名、写

5、日期的要求有所变化知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书删除了一般患者护理记录、手术护理记录增加了病危（重）通知书对病历文书书写提出了一些细节要求增加了计算机打印病历的要求错误问题依然存在举一例说明病历定义的错误病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历切片是否是病历？相关文件如何定义病历？卫生部信息化工作领导小组办公室2009年7月份发布的《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》规定病历是医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊

6、断治疗过程的系统、规范记录条文解读基本要求门（急）诊病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求打印病历内容及要求其他基本要求两个概念基本不变病历书写的概念，反映了：强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动适用于医师、护士、医技人员没有取消护理病历病历书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范在本规范中最为重要的条款增加“规范”客观与真实重复客观性是病历的的根本属性和要求病历应当客观真实反映医疗过程询问到的情况要如实记载但不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理不能保证患方陈述的真实性检查获得的信息要真实虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确

7、，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录客观性是病历的的根本属性和要求医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历运用举例：第33条后一句话如何理解如何理解“及时”无法用一个具体的时间来要求，依据规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可及时：正赶上时候，适合需要