学习理解执行病历书写基本规范doc

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1、学习、理解、执行《病历书写基本规范》安徽省卫生厅医政医管处费勤福张大有现行版《病历书写基本规范》的颁布实施已执行二年多时间，根据在临床执行中的反映，结合多次对各级医疗机构医疗质量检查中，各医疗机构所提供病历表现出的问题，有必要再学《病历书写基本规范》。学习好《病历书写基本规范》不仅能够更好地提高医务人员病历书写的质量与水平，而且对更好地提高医疗服务的质量，更好地保障医疗安全，更好地促进医学新人的培养，更好地提高医院管理的质量与水平。有效提供可信度较高的病历文书证据，更好地建立与维护和谐医患关系，对更

2、好地推进我国医学科学的发展与进步以及对推进整个和谐社会的建设与发展都将具有十分重要的意义。此次《病历书写基本规范》是在2002年试行版的基础上制定的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变。根据医疗科技的发展以及社会的需求增添了一些必要的条款。试行版（2002年版）共有四章36条，现行版共有五章38条。现行版《病历书写基本规范》的施行主要有三点现实意义：1、对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，2、对提高病历质量，保障医疗质量和安全，3、对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。第一章基本要

3、求10条（第1-10条）第二章门（急）诊病历内容及要求5条（第11-15条）第三章住院病历书写内容及要求15条（第16-30条）1、入院记录的要求即内容有10大项内容，352、病程录得要求及内容有23大项内容，3、各类知情同意书内容及要求第四章打印病历内容及要求3条（第31-33条）第五章其他5条（第34-38条）。解读病历书写基本规范第一章基本要求（共10条第一条---第十条）第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。本条

4、规定病历的定义及包含的内容。本条注意，在正常情况下，病历是医师对患者诊疗全过程的专业性、真实性的记录，具有客观性和反映客观事实的特征；所以，病历符合证据的基本属性，反映了证据采用的真实性原则。随着社会的进步，病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而作为处理医疗纠纷的原始证据、刑事或者民事医疗损害案件中的证据，医保付费、商业保险理赔时的凭据，起着关键的作用。相关法律法规均有规定见《医疗事故处理条例》第28条、《最高人民法院2002年4月1日生效的司法解释》、《侵权责任法》等。第二条病历书写是指医务人

5、员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。本条规定病历书写的定义及具体内容。本条注意，书写，首先离不开中文的基础，有字体、字迹的工整、清秀，文学语言的基础功底；病历书写，“归纳、分析、整理”是实际医疗活动中医务人员具体医疗行为的记录，35离不开医学基础理论的指导和临床经验的积累，所以在《医疗机构管理条例实施细则》第五十七条规定，医疗机构应当经常对医务人员进行“基础理论、基本知识、基本技能”的训练与考核，把“严格要求、严密组织、严

6、谨态度”落实到各项工作中。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。本条规定病历书写的最基本要求共12个字，是新规范提出病历书写的六条原则。如何理解12个字的深刻含义，仁者见仁智者见智。本条注意，本条与试行版本增加“规范”两字。本条新增“规范”的要求，看似乎笼统，其实包含了许多法律、法规、部门规章制度。狭义理解“规范”是指病历书写基本规范即是目前病历书写必须遵照的标准。广义理解“规范”是指存在于各级各类法律法规中规定的标准。《医疗机构管理条例实施细则》第88条规定：技术规范：是指由卫生部

7、、国家中医管理局制定或者认可的与诊疗活动有关的技术标准、操作规程等规范性文件。《医疗事故处理条例》第2条规定：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第6条规定：医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。《侵权责任法》第58条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊

8、疗规范的规定；（二）….（三）…。《执业医师法》第22条规定：医师在职业活动中履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；（二）…。35《护士条例》第16条规定：护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。本条未规定达不到此标准的相关处罚措施，应延伸到相关法律法规中对于违反“法规”所承担的责任。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。本条规定病历书写过程中，对