病案管理相关评价细则

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1、3.1.1.2院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会人员构成合理，职责明确。[C]1.院长任院质量与安全管理委员会主任，统一领导和协调各相关委员会（根据需要设置，包括但不限于：医疗保健质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会等）工作，确保有效的沟通。2.委员会至少每半年召开一次工作会议，有记录。[B]符合“C”9并各委员会人员构成合理，每季度召开一次会议，由相关职能部门负责日常工作，履行职责活动有记录。

2、3.28.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。3.28.1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科（室）。【C】设置病案科（室），配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员V50%c【B】符合“C”，并配设计算机系统等相应的设施、设备。[A]符合“B”,并由取得医疗、护理或管理中级以上级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案

3、科（室）。32812制订病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。[C]1・有病案工作制度和人员岗位职责。2.有病案工作流程。3.建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。4.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。【B】符合“C”，并1.有人员培训的规划。2.有参加病案专业继续教育的记录。3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。【A]符合“B”，并1.病案管理人员均接受

4、规范培训，并有记录。2.相关职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。3.28.2门诊、急诊、抢救、留观、住院病历书写符合《病历书写基本规范》要求，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。保护病案及信息的安全，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。3.28.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。[C]1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2.保存每一位来院就诊者的基本信息。【B】符合“C”，并住院患者的姓名索引

5、：（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生tl期（或年龄）。（3）使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。（4）联系人、电话、住院科室等详细信息。[A]符:合“B”，并相关职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。3.28.2.2为每位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。[C11•对门、急诊患者至少保存包扌舌患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。2.为急诊留观患者建立病历。3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。【B】符合“C”，并建立门诊、

6、急诊医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。【A】符合并相关职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。3.2&2.3为每位住院患者建立并保存病案。[C]1.为每位住院患者建立病历，并保存。2.有唯一识别病案资料的病案号。3.每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。4.已建立电子病历的妇幼保健院，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。[B]符合“C”，并1.在规定时限内为患者及

7、时调取住院病历，保证患者就诊时对所需病案的可及性。2.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。3.保证病案的完整性、连续性。[A]符合“B”，并相关职能部门有监督，病案管理有持续改进。32824住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。[C]1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。[B]符合“C”，并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合

8、国家卫计委与国际疾病分类规定要求。2.病案首页中的诊断可在病程、检查化验报告中获得支持依据。3•病历中各种手术与操作并发症、使用药物及器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4.有临床科室自查及相关主管职能部门督查，有整改措施。[A]符合“B”，并相关职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。3.2&2.5病程记录及时、完整、准确，符合国家卫计委《病历书写基本规范》。[C]1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。