高钙血症与高血钙危象

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1、高钙血症与高血钙危象诊断、鉴别诊断与治疗高钙血症定义高钙血症是指血清钙大于2.75mmol/L。为一种钙代谢异常。临床表现差异很大：可毫无症状也可严重致昏迷、死亡。钙的代谢与调节调节钙的三种靶器官1、骨：骨溶解释放钙、磷。2、肾：肾小球滤过与肾小管重吸收钙、磷。3、肠：肠道吸收钙、磷。钙的代谢与调节调节钙的三种激素：1、甲状旁腺激素：甲状旁腺主细胞分泌。2、降钙素：甲状腺滤泡旁细胞（C细胞分泌）3、1,25-(OH)2D3：食物中胆固醇7-脱氢胆固醇维生素D325-(OH)D31,25-(OH)2D3。脱氢紫外线肝脏25羟化酶肾脏1-a羟化酶CTPTH1,25-(OH)2D3骨抑

2、制骨溶解，减少钙、磷释放促进骨溶解，增加钙、磷释放维持Ca2＋的主动转运肾抑制钙、磷重吸收1、促进钙、镁重吸收2、抑制磷、碳酸氢盐重吸收3、促进1,25-(OH)2D3的生成促进钙、磷重吸收肠无直接作用无直接作用增加钙、磷吸收高钙血症病因引起高血钙的病因很多。（一）按疾病病因分类：1、原发性甲状旁腺功能亢进2、恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、肺癌（尤其鳞癌）、肾癌、肝癌、胰腺癌、口腔癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、白血病、淋巴瘤等。3、维生素D中毒。4、非甲状旁腺的内分泌疾病：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退、胰岛细胞肿瘤。5、药物性高钙血症：噻嗪类利尿剂、碳酸锂、雌激素和抗

3、雌激素（三苯氧胺）。6、急性肾功能衰竭。7、家族性高血钙、低尿钙症。8、其他：结节病、克汀病、乳-碱综合征、制动。（二）按是否由于PTH所致分类：1、由PTH增加所致：原发性甲旁亢继发性甲旁亢三发性甲旁亢假性甲旁亢2、非PTH增加所致：原发性甲旁亢甲状旁腺腺瘤：80％，多单发。甲状旁腺增生：15％，多四个腺体均累及。甲状旁腺腺癌：罕见。继发性甲旁亢各种原因（如维生素D缺乏，肾小管酸中毒）引起的血钙降低→刺激甲状旁腺合成及分泌PTH三发性甲旁亢长期低血钙→继发甲旁亢→继而发生甲状旁腺组织增生或腺瘤，自主分泌PTH。可发生于吸收不良综合症，慢性肾功能衰竭。假性甲旁亢又称异源性PTH综

4、合征，见于分泌PTH或其前体，或具有PTH作用样物质的恶性肿瘤。分泌溶骨因子：肺癌、肝癌等。分泌前列腺素E：肾癌、前列腺癌等。多发性内分泌腺瘤按累及内分泌腺体不同分三型：Ⅰ型：累及甲状旁腺、胰腺、垂体、肾上腺皮质。Ⅱ型：累及甲状腺、甲状旁腺、嗜铬细胞Ⅲ型：多发性神经纤维瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌。前两型累及甲状旁腺，可发生高钙血症。原发甲旁亢合并胰岛胃泌素瘤称Zollinger－Ellison综合征。多发性骨髓瘤浆细胞恶性增生分泌破骨细胞刺激因子、IL-1、TNF广泛浸润骨髓，引起骨质破坏碱性磷酸酶不高原发病表现：多发骨痛、骨质疏松；血沉加快、血清有大量M蛋白、尿本-周蛋白阳性

5、、贫血。血涂片可见缗钱状红细胞。骨髓中浆细胞超过15%并有形态异常有助于诊断。维生素D中毒长期服用维生素D史多见于甲状腺手术后损伤甲状旁腺，维生素D及钙剂替代治疗后中毒致肠道吸收钙增多、肾小管重吸收钙增多肾上腺皮质激素治疗有效乳腺癌骨转移癌细胞直接溶解骨质钙原发病表现结节病机体免疫异常全身非干酪性肉芽肿疾病，以肺脏和胸内淋巴结受累最常见。引起发热、乏力、消瘦、盗汗；可有明显肺内症状：咳嗽、血痰，肺间质纤维化。血沉加快、血清血管紧张素转换酶增高。结核菌素试验可阳性，Keim抗原试验阳性。胸部X线检查对诊断该病意义大。引起高血钙原因不清，有报导认为与维生素D有关，致肠道吸收钙增加。家

6、族性高血钙、低尿钙症青年发病高血钙、低尿钙高钙血症发病机制骨质破坏，释放钙磷，PTH起主要作用肾脏重吸收钙增加肠道吸收钙磷增加，维生素D起主要作用。临床表现表现多样可无明显症状可引起全身各系统器官损害可发生高血钙危象神经肌肉系统神志方面：可发生嗜睡、淡漠、神志障碍，甚至昏迷精神方面：可发生精神错乱、抑郁、幻觉、记忆力差、注意力不集中肌肉：神经肌肉兴奋性降低→普遍性肌无力消化系统胃肠道平滑肌张力低下：食欲不振、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘消化性溃疡：刺激胃窦G细胞分泌胃泌素胃壁细胞分泌胃酸增加急性胰腺炎：促进胰酶分泌激活胰蛋白酶原胰腺钙盐沉积，胰管阻塞心血管系统心肌收缩力加强，心率

7、减慢心律失常泌尿系统多尿、夜尿增多、口渴多饮尿路结石：肾绞痛、血尿继发尿路感染其它异位钙化骨痛、骨骼变形、病理性骨折辅助检查（一）血血钙：>2.75mmol/L（正常范围2.25~2.75mmol/L）血磷：正常范围0.97~1.61mmol/LPTH：正常范围24~36pmmol/L碱性磷酸酶：正常范围5~12金氏单位（二）尿尿钙：24h排泄量>5.0mmol为升高尿羟脯胺酸、羟脲胺酸尿cAMP（三）甲状旁腺功能试验肾小管磷重吸收率钙耐量试验：快速滴注葡萄糖酸钙2g后是否抑制P