详解早中期慢性肾功能不全治疗经验

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1、从肺肾虚损辨治早中期慢性肾衰竭的经验北京华坛中西结合医院侯丕华一、慢性肾功衰竭概述慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病患者进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征。主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留；水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状。CRF为临床常见病，我国发病率约为万分之一，每年进入终末期的尿毒症患者约100万，病死率除心血管疾病、肿瘤外，占第3位。西方以糖尿病和高血压为CRF的两大首位因素，约占50%。我国仍以慢性肾小球肾炎为主，但继发性因素引起的CRF逐年增多，

2、依次为高血压、糖尿病、狼疮性肾炎。慢性肾衰临床分期(一)若GFR＜10ml/分称尿毒症晚期或终末期BUNmg/dl×0.375=mmol/Lmmol/L×2.8=mg/dlScrmg/dl×88.4=umol/Lumol/L×0.0113=mg/dl尿毒症各系统症状＞445umol/l(＞5mg/dl)＞20mmol/L(＞60mg/dl)＜25ml/分尿毒症乏力↑、贫血↑、夜尿↑、消化道不适178～445umol/L(2～5mg/dl)9～20mmol/L(25～60mg/dl)50～25ml/分氮质血症除原发病外无特殊症状＜178umol/L(＜2mg/dl)＜

3、9mmol/L(＜25mg/dl)＞50ml/分肾功能不全代偿期临床症状CrBUNGFR（肾小球滤过率）分期慢性肾衰临床分期（二）＞707（442）＞28.6＜10尿毒症期445～707（221～442）18～28.625～10肾功能衰竭期178～445（133～221）9～2025～50肾功能不全失代偿期＜178（133）＜950～80肾功能不全代偿期Scr(umol/L)BUN(mmol/L)GFR(ml/分)CRF各期特点临床表现Ⅰ、毒物潴留而致各系统症状（一）胃肠道症状（最早）（二）精神、神经症状（三）心血管症状（四）呼吸系统症状（五）血液系统症状（最常见）

4、（六）皮肤症状（七）骨骼肌肉症状（八）代谢紊乱（九）继发感染Ⅰ、排泄代谢产物与毒物肾衰正常肾功能Ⅲ、内分泌功能紊乱表现Ⅲ、某些内分泌功能Ⅱ、酸碱平衡失调与水电解质紊乱的症状（一）代谢性酸中毒（二）水代谢紊乱（脱水或水肿）（三）电解质平衡失调Ⅱ、调节水、电解质酸碱平衡肾衰正常肾功能临床表现诊断根据临床表现和血肌酐、尿素氮的检测，慢性肾衰的诊断可确立。原发病的诊断。寻找引起慢性肾衰进展的可逆因素。感染、泌尿道梗阻饮食不当、过度劳累血容量不足、血压增高、细胞外液丢失、电解质紊乱使用肾毒性药物、药物过敏等。西医主要治疗方法㈠治疗原发病如药物性肾病、狼疮性肾病的原发因素可逆因

5、素的处理西医主要治疗方法㈡非透析疗法营养疗法、纠正水电解质失衡、心血管并发症的处理、纠正贫血透析疗法（血液透析、腹膜透析）肾移植西医治疗评价慢性肾衰是多种肾脏疾病发展到最后的共同结局，病情重，预后差。肾衰尿毒症期可以进行透析或肾移植，但由于经济代价高昂，及一些尚未彻底解决的难题（排斥反应、免疫制剂费用高昂等），而使多数尿毒症病人难以得到及时、有效和长期的治疗。西医治疗评价透析前期，即血肌酐在700μmol/L以下的肾衰，国内及国际西医肾病界尚无很好办法，目前治疗主要依靠中医药，尤其是血肌酐在200～400μmol/L及以下，尽早中医治疗，能有效地延缓进入透析阶段的时

6、间，部分病例能稳定数年甚至十余年。二、慢性肾功能衰竭的中医治疗概述涉及的中医病证肾主水——水肿肾司二便——癃闭、关格、溺毒肾精生血——虚劳、肾劳外邪内犯——淋证基本病机1、正虚标实脾肾阴阳衰惫是本，浊邪内聚成毒是标。在病理上表现为本虚标实，寒热错杂。“虚、浊、瘀、毒”四大病理因素。本虚，尤其是肾虚，阳虚肾关不开，故尿少或尿闭；标实，因湿浊毒邪上逆，而见恶心、呕吐、口臭或神昏；湿浊困脾，运化失司而便溏或便秘；浊毒外溢肌肤，则皮肤瘙痒或霜样析出。基本病机2、由虚入损随病情进展，正虚不复可由虚至损。阳损及阴，肾病及它脏，而出现虚风内动或邪陷心包。病位本病的病位主要在肾与脾

7、、肝、肺、心密切相关。转归因虚不胜邪，邪留又可生毒，肾气虚易招外邪侵袭，加重正虚而致邪羁酿毒。标实与本虚之间可以互相影响，使病情不断恶化，最终正不胜邪，导致发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。分型及治疗三、郭老对慢性肾衰早中期的病因病机认识第1期（代偿期）第2期（失代偿期）第3期（衰竭期）第4期（尿毒症期）透析疗法、肾移植手术保存疗法、化学疗法等慢性肾小球性肾炎、糖尿病性肾病、高血圧性肾病、多囊肾、紫癜性肾炎等……中医药慢性肾功能不全的病程图肾功能初中末以虚为主虚实夹杂标实突出肺肾虚损，湿浊瘀滞慢性肾功能不全的病因病机四、郭老治疗慢性肾衰早中期强调分阴阳肺气肾阳虚损型