血液透析患者心律失常诊疗策略

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1、血液透析患者心律失常诊疗策略合肥市第五人民医院血液净化中心王刚2017-05-15血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常的定义透析发生心律失常的原因分析血液透析相关心律失常的分类血透相关心律失常的防治对策血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常的定义透析发生心律失常的原因分析血液透析相关心律失常的分类血透相关心律失常的防治对策发生率血液透析（HD）相关心律失常的发生率目前报告不一。美国HEMO研究平均随访2.84年的结果发现，血液透析相关心律失常发生率为31%。一项在西班牙开展的研究观察了1710例平均年龄64.4岁的血液透析患者，发现透析中的心律失

2、常发生率为11.6%。发生率城市例数透析次数HD相关心律失常发生率成都130例1183次20.18%北京86例19750次9.8%上海93例3468次18.3%国内一些单中心研究报道的血液透析相关心律失常的发生率发生率此外，有研究显示，随着年龄的增加，心律失常的发生率也明显增加，在<50岁、50~65岁和>65岁的透析患者的心律失常发生率分别为6.67%、13.3%和27.65%。血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常的定义透析发生心律失常的原因分析血液透析相关心律失常的分类血透相关心律失常的防治对策定义一、心律失常是指心脏活动中电冲动的频率、节律、起源部

3、位和传导速度及激动次序发生异常时，称心律失常。二、血液透析（HD）相关心律失常是指患者在血液透析治疗开始前无心律失常的病史，而在HD治疗开始以后出现的心律失常，或在血液透析前已经出现某一种心律失常的基础上又出现了另外一种类型心律失常的临床表现。心脏传导系统解剖:血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常的定义透析发生心律失常的原因分析血液透析相关心律失常的分类血透相关心律失常的防治对策原因一、透析相关操作当发生心律失常1.透析用临时/长期导管置管术诱发心律失常原因：颈内静脉置管心律失常的发生通常与导丝插入过深或置管过深有关临床上多表现为窦性心动过速或房颤原因国

4、外的一项研究表明，在置管5d内的新发心律失常者中，中心静脉置管部位在上腔静脉者占11.9%，而位于右心房者占26.3%。重庆开展的一项研究发现，颈内静脉置管患者的心律失常的发生率为0.10%。其原因主要与置管过深进入右心房有关。原因原因一、透析相关操作当发生心律失常2.动静脉内瘘成形术诱发多发生在吻合口径大或近心端的高位瘘，在患者合并贫血、电解质紊乱、高血压及其他器质性心脏病等基础上发生。原因动静脉内瘘成形术诱发原因二、透析当中发生心律失常的原因很多，包括冠心病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心包炎、心肌钙化、严重贫血，电解质(钾、钙、镁)异常、严重酸碱失衡、继发性甲

5、状旁腺功能亢进、低氧血症、低碳酸血症、低血压、药物(洋地黄、ACEI)及饮食等。原因危险因素年龄、超滤脱水量、电解质紊乱、心血管病、贫血程度和每次透析时间的长短等均是血液透析相关心律失常的常见危险因素。原因危险因素研究发现，对于>65岁的患者，超滤脱水量（3.0kg/次）、血钾紊乱、血红蛋白低于（80g/L）、透析期血压不稳定、伴有心力衰竭、心肌梗死等情况均是血液透析相关心律失常的独立危险因素。原因危险因素最近一项研究表明，当超滤率>10ml/kg/h时，血液透析患者的心血管事件发生率和全因死亡率均显著增高。威胁患者生命的严重心律失常及猝死常发生在透析开始和透析

6、结束后5h内。原因QT间期延长和QT离散度（QTd）的增大可增加室性心律失常的危险性。正常QTd范围为20~50ms，如果QTd超过100ms，则易发生室颤。一项研究表明，与正常对照比较，HD患者的QTd常超过正常范围，而且在HD后可进一步延长。肾内科常用药物，如大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗菌素、复方磺胺甲噁唑、三唑类抗真菌药物（伊曲康唑、氟康唑）、他克莫司、环孢素、苯二氮类药物（安定类镇静催眠药）、多潘立酮、米多君、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和抗组胺剂等药物也是QT间期延长的常见原因。血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常的定义透析发生心律失常的原因分

7、析血液透析相关心律失常的分类血透相关心律失常的防治对策分类常规心率失常两种分类方法按发生机理分（心电图分类）（一）冲动形成异常1.窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏。2.异位心律:（1）被动性异位心律①逸搏（房性、房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主动性异位心律①过早搏动（房性、房室交界性、室性）；②阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。（二）冲动传导异常1.生理性:干扰及房室分离。2.病理性:（1）窦房传导阻滞；（2）房内传导阻滞；（3）房室传导阻滞；（4

8、）室内传导