腰椎滑脱和腰椎不稳的处理

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1、宁波明州医院脊柱滑脱和腰椎不稳定的处理腰椎滑脱症最早是Ki1ian在1854年提出，由希腊文spondylo(椎体)和Listhesis(滑移)集合而成。腰椎滑脱是临床上常见的骨科疾病，是慢性腰痛的常见原因，发病率约为5％。定义Tailard将脊柱滑脱定义为由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体与其椎弓根、横突和上关节突一同向前滑移。鉴于脊柱滑脱是是带动整个躯干一起滑移的，所以脊柱滑脱应该“是上位脊椎相对于下位脊椎的滑移”。分类和病因Wiltse-Newman-Macnab分类1976年发育不良性峡部裂性（A.应力骨折、B.峡部拉长、C.急性骨折）退变性创伤性

2、病理性该分类具有一定的局限性，是建立在病因学和影像学混合标准的基础上，其中并未包括日益增多的手术后滑脱。所以有人在此基础上提出了新的分类方法。Marchetti-Bartolozzi分类1994年发育性获得性高度发育不良创伤性病理性A.合并崩裂A.急性骨折A.局部病变B.合并延长B.应力骨折B.全身性疾病低度发育不良手术后退行性A.合并崩裂A.直接手术A.原发B.合并延长B.间接手术B.继发病理滑脱时椎体向前滑移，在相邻椎体后缘形成阶梯，直接压迫马尾神经。滑脱椎上关节突前移，突入上位椎间孔，致椎间孔狭窄，压迫神经组织。椎弓峡部损伤后的纤维组织增生亦对周围神经

3、造成挤压和刺激。椎体前移，人体正常承重力遭到破坏，异常应力作用可使腰背肌、韧带组织、椎间盘等处于劳损状态而发生疼痛。椎体前移时，上位椎体的棘突可与下位椎体棘突相接触，有些患者会有假关节形成，腰背伸时引起疼痛。局部骨支持结构丧失后，纤维环牵拉、磨损和撕裂均可导致慢性腰痛。症状与体征腰痛腰部后伸及旋转时加重。后期伴单侧或双侧根性疼痛症状腰部变短，肋缘至髂嵴间距离缩短腰部前凸增加腰骶部棘突压痛影像学检查X线摄片侧位片提示病椎向前滑脱斜位片可见“狗脖子”断裂动力位片MRI有助于确定减压和融合范围椎管造影临床分级（Meyerding分级）Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度滑脱进一步发展

4、非手术治疗适用于病史短、症状轻、Ⅰ度以内的滑脱及年龄大、体质差不能耐受手术者。体息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、治疗骨质疏松、有氧运动和减轻体重手术指征无或有症状，滑脱大于50％，处于生长发育期的青少年进行性滑脱者非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者非手术治疗不能缓解疼痛者下肢出现神经症状或马尾压迫综合征腰椎节段性不稳定义美国骨科医师协会(AAOS)有关腰椎节段性不稳的概念是腰椎间关节在正常负荷情况下，不能保持其生理对和关系，出现异常的活动范围增大及由此引起的一系列临床症状。不稳是一个动态性概念。包括空间动态性和时间动态性。空间动态性指不稳不是单一体位

5、下椎体的位置失常，而是不同体位下相邻椎体间相对位置的变异，超过一定程度即为不稳。时间动态性则是指某一脊柱运动单元超过其极限运动参数和(或)出现异常活动，经定期随访这些指标进行性恶化，此时就可认为该节段处于不稳状态。正常的腰椎稳定性是由腰椎间盘、椎间小关节和韧带共同维持，并受周围神经、肌肉、腹压等影响。腰椎运动过程中椎体活动范围取决于椎间盘，而活动方向取决于椎间小关节。在维持脊柱稳定的所有静力结构中，椎间盘和小关节最为重要，故两者的病变可引起腰椎不稳。Fujiwara等对70例椎间盘退变和小关节骨关节炎患者行功能位摄片，结果显示：屈曲位下的成角不稳定与小关节骨

6、关节炎呈负相关前向不稳与椎间盘退变和小关节骨关节炎呈正相关矢状面的旋转不稳及后向不稳与椎间盘退变和小关节炎无关。一般认为，椎间盘退变所致不稳存在一个活动度逐渐增大，继而减小的过程。椎间隙高度减低和骨赘形成是再稳定的标志。症状腰部酸胀、无力，久站后有“折断”感不愿长久站立及携带重物，以减轻腰部负荷有根性刺激症状但平卧后明显减轻在腰部屈伸活动中突然发生腰部“受阻”感，或轻微活动即引起突然的下腰痛。影像学诊断目前临床上多采用Frymoye动态屈伸位X线检查，与临近的椎间隙相比成角超过15°,或位移超过3mm即可确定不稳的诊断。White通过对体外腰椎运动范围的生物

7、力学测试及文献复习，认为静态侧位X线片椎体水平位移>4.5mm或相邻椎体矢状位成角>22°为腰椎不稳。并认为在动态侧位X线片相邻椎体矢状位成角>15°(L1-2L2-3L3-4)、L4-5>20°、L5－S1>25°为腰椎不稳，此标准目前为多数学者采用。手术间隙高度的降低并不意味着腰腿痛的出现，也不一定造成局部结构的不稳。腰椎与人体其它部位一样，存在着较强的代偿和修复过程，在髓核摘除术后局部组织在愈合过程中很可能又重新建立了新的稳定关系，维持了正常的生理功能。非手术治疗卧床休息药物治疗腰背肌锻炼理疗激素封闭腰围保护手术适应症适应症：经过保守治疗无效或效果不显

8、著患者症状进行性加重影响到日常生活或出现神经功能缺失