湖南省特种设备检验检测研究院

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1、湖南省特种设备检验检测研究院电梯（安装、大修、改造、移装）监督检验报检申请单填写前请先阅读背面信息设备使用单位电话联系人单位地址市（地）区（县）路（乡）邮政编码设备安装地址市（地）区（县）路（乡）邮政编码设备制造单位许可证号设备施工单位电话联系人检验性质□新装□大修□改造□移装设备产地设备名称层站数/提升高度（垂直梯/自动扶梯）速度（m/s）载重量（Kg）台数应收费□进口/□国产□进口/□国产□进口/□国产□进口/□国产□进口/□国产□进口/□国产□进口/□国产□进口/□国产□进口/□国产□进口/□国产□进口/□国产□进口/□国产□进口/□国产□进

2、口/□国产□进口/□国产合计使用单位（盖章、签字）年月日安装、改造、大修、或维保单位（盖章、签字）许可证号：年月日注意事项一、新装、大修、改造、移装电梯报检时请携带以下资料：1、特种设备安装改造维修告知单（原件或者复印件）；2、制造许可证明文件、产品质量证明文件；3、整机型式试验合格证书或者报告书；4、安全保护装置和主要部件的型式试验合格证；5、限速器和渐进式安全钳调试证书；6、机房及井道布置图、电气原理图；7、施工现场作业人员证书；8、安装单位自检质检员资格证复印件并加盖单位公章(未备案者必须携带质检员资格证和身份证原件查验)；9、制造厂家安装授

3、权委托书；10、其它补充资料.二、新装、大修、改造、移装电梯安装完毕后，其安全验收条件必须符合GB7588-2003《电梯制造和安装安全规范》、TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，除必须满足原有关安装自检记录等要求外，还须完成必要的土建工程，其中：1、门套安装必须完工，其间隙尺寸符合标准要求；2、层门外召唤面板必须安装到位；3、机房门窗安装必须完工；4、电源的供电电压相对于额定电压的波动应在±7%的范围内,且主电源开关必须安装完毕，并符合标准要求；5、井道内孔洞必须封闭；6、井道下方是否有可进入空间，是

4、否采取措施；7、轿厢与外组织机构或值班室必须落实有效的对应答功能装置。三、设备产地进口是指整机原装进口；设备名称是指乘客电梯、载货电梯、客货两用梯、液压电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道；电梯的层站数是指从最底层站至最顶层站的层数。速度是指电梯的额定运行速度；载重量是指电梯的额定载重量。四、电梯检验收费依据：湘价费[2006]170号文件、湘价费[2009]194号文件。五、本表可在我研究院网站（http://www.hnsei.org.cn/）下载。湖南省特种设备检验检测研究院地址：湖南省长沙市时代阳光大道238号联系电话：0731-89967

5、398（服务大厅）0731-89967397（传真）邮政编码：410111