骨关节结核影像学诊断的当前现状及展望_侯代伦

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1、·80·JDiagnConceptsPract2016,Vol.15,No.1·讲座·骨关节结核影像学诊断的现状及展望侯代伦，朱艳艳，张旭，刘风林（山东省胸科医院医学影像科，山东济南250101）关键词：骨关节；结核；影像学；诊断中图分类号：R521文献识别码：C文章编号：1671-2870（2016）01-0080-06DOI:10.16150/j.1671-2870.2016.01.018骨关节结核是由结核杆菌感染引起的慢性骨关节感染柱结核可发生在任何年龄，多见于儿童与青年，但近年来老年性疾

2、病。在欧洲和美国，骨关节结核占所有肺外结核的10%～患者亦有增多趋势，这可能与近年老年性肺结核增多有关。15%，而在发展中国家，特别是亚洲，则达15%～20%[1-2]。近年脊柱结核包括椎体结核和附件结核，椎体结核又根据原来肺外结核患者合并艾滋病的概率逐渐上升，在非洲某些地始病变的发生部位分为椎体边缘型、椎体中心型和韧带下区，约三分之一的成年骨关节结核患者为HIV阳性[3]。在HIV型。结核菌经血行到达椎体后，由于血供为终末血管的原阳性患者中，发生骨关节结核的概率可增加60%[4]。95%以上因

3、，结核菌容易停留在椎体前下部的松质骨内发病，然后侵的骨关节结核继发于肺结核，可认为是全身结核病的局部表入椎体中央区域，再经椎间盘或前纵韧带侵犯相邻椎体，同现。作为一种相对少菌性炎症，其缺少特异性临床症状及细时向椎体后部、椎弓和附件部分蔓延，形成常见的椎体边缘菌学检查特征，常被误诊为其他骨骼系统疾病，因而从首发型脊柱结核。病变内的结核性脓液穿破椎体，在椎体边缘形症状出现到被正确诊断通常需要数月甚至数年。目前，骨关成脓肿，椎旁脓肿沿着骨膜下蔓延，主要是在前纵韧带和侧节结核诊断主要依赖于影像学检查，特

4、别是CT及MRI[5-6]。韧带下蔓延，侵蚀破坏相应椎体前缘和侧缘，椎体破坏区内骨结核大多起于骨松质和红骨髓，因此好发于长骨的干的渗出、干酪坏死病变累及血管可造成椎体部分或整个椎骺端、椎体等红骨髓丰富的部位，而脊柱结核在骨关节结核体缺血，而形成大小不一的死骨。干酪坏死内还可发生沙砾中占首位[7]。X线平片仍然是诊断骨关节结核首选的影像学样钙化[12-13]。检查，其可对骨质破坏、骨质增生及骨膜增生等基本病变进一、影像学表现行整体观察，且简便易行。CT则能发现病骨内的小脓肿、病1.X线平片：X线平

5、片虽然是脊柱结核首选影像学检查方灶内小死骨及脓肿流注、侵犯椎管累及脊髓脊膜等情况。式，但其也有局限性，早期细菌栓子在椎体前方软骨下区域形成栓塞导致小灶性骨坏死及细菌增殖时，X线表现不明显[14]。MRI在显示早期病变、脊髓受累和关节内结构等方面优于CT。PET/CT对诊断骨结核具有较高的灵敏度，但对结核性随着疾病进展，可出现椎体骨质破坏、椎间隙狭窄或消失骨关节炎的诊断特异度差，18F-FDG高摄取部位只提示活动（见图1）、椎旁脓肿及由于椎体骨质破坏、椎体坍塌等引起脊柱后凸侧弯畸形、椎体骨坏死等[

6、15]。结核性脓液可引起相性炎症，但其在评估结核治疗疗效、区别活动性和非活动性结核方面有一定优势。超声可以快速检测软组织肿块、脓应椎体周围脓肿，即Pott脓肿。但腰椎结核的腰大肌脓肿沿肿、肌腱及腱鞘受累、关节内积液，但对其性质的判定意义腰大肌流注至髂窝形成髂窝脓肿，甚至可下行至大腿内侧不大。此外，超声及CT在引导穿刺活检病理学检查、PCR细及膝关节背侧，这一改变在X线平片上不易发现（见图2），往往需要行CT或MRI检查进一步确诊[12]。菌DNA检测及培养方面具有独特优势。脊柱结核Perciva

7、lPott在1779年首次报道了典型的脊柱结核。其在骨关节结核中约占50%[8]，且大多通过肺结核及泌尿生殖系统结核经动脉或静脉途径播散而致病[8-11]。动脉播散方式使结核菌更易在椎间盘周围区域定植、感染；而缺少静脉瓣的Batson静脉丛在胸腹腔压力骤增时血液逆流，使结核菌更易侵犯椎体中央区域，同时该播散途径也被认为与非连续性脊柱结核有关，脊柱结核中4%～10%可见此种跳跃式病变[8,12]。脊基金项目：山东省自然科学基金（ZR2013HM09）图1腰椎正侧位数字X线摄影片示腰1、2椎体通讯作

8、者：刘风林E-mail:xkyylfl@163.com相对缘骨质破坏及椎间隙变窄诊断学理论与实践2016年第15卷第1期·81·大小与周围大血管及组织器官的关系、特别是流注的脓肿如腰椎结核的腰大肌脓肿沿腰大肌流注到髂窝形成的髂窝脓肿等，还可显示椎管内脊膜、脊髓受累程度和范围[14](见图4)。ABABCDA：冠状位软组织窗示胸12、腰1椎体相对缘骨质破坏，腰大肌脓肿；B：矢状位软组织窗示胸12、腰1椎体相对缘骨质破坏，腰大肌脓肿形成突入椎管；C：矢状位骨窗示胸12、腰1椎体相对缘骨质破坏，椎体趋