典型案例分析_调查报告_表格模板_实用文档

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1、护士观察病情典型案例急诊科病情观察记录：钱锦绣女65岁主因左侧肢体无力2天于2016.7.1012:22收入急诊病房，查体：患者神志清，体温36°C,脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压175/87毫米汞柱，阳性体征：左侧肢体无力为重，走路不稳，肌力左侧肢体V；右侧肢体V,肌张力正常，但尚可自行行走，尚可持物，患者伴有头晕头蒙，无恶心、呕吐，无耳鸣、耳聋、无胸闷等症状。既往史：高血压病10余年，口服左旋氨氯地平，控制尚可。余未诉异常。过敏史:无。无烟酒不良嗜好。辅助检查：快速毛细血糖6.Ommol/L;心电图：大致正常；头颅CT:脑

2、干及双侧基底节区腔隙性脑梗死。于2016.7.11行头颅、颈椎核磁示：1.桥脑急性脑梗死；2.考虑脑桥缺血灶；3•左侧基底节区、双额顶叶多发缺血灶4.右侧丘脑、右额叶陈旧脑梗死5•脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩;6■颈3/4、4/5椎间盘突出，后纵韧带增厚，椎管狭窄7.骨质增生8.双侧椎动脉V3段稍纤细。异常化验：肝心功能：球蛋白：19・7g/L、总胆固醇:5.52mmol/L、低密度胆固醇：3.97mmol/L,脂蛋白(a):46.9mg/dl,余未见异常。治疗：给予口服左旋氨氯地平降压，阿司匹林、氯毗格雷片抑制血小板聚集，静脉给予复方

3、甘露醇脱水减轻脑细胞水肿，丹参多酚酸盐活血化瘀，改善心脑供血，肌氨肽昔改善动脉硬化，依达拉奉清除氧自由基等治疗，于7.11加大甘露醇用量，增加丁苯駄改善线粒体功能。患者入院后血压持续偏高，波动在180-220/95-125毫米汞柱之间，7.12H患者于晨因自行如厕时站立不稳，造成左前臂擦伤，可见淤青，（夜间无家属），查体左侧肌力III；左上肢肌张力增高，巴氏征阳性。目前经过治疗，血压降至160-175/85-100毫米汞柱，症状控制，继续目前治疗。医生处理情况：医师根据病情的变化及时调整治疗过方案，调整加压药物，营养神经。并与患者及

4、家属及时交待病情，得到更好的配合和治疗。责任护士思考：1.是一名脑干部位梗死患者，入院时病理表现并不重，容易让患者、家属、乃至护士轻视病情的发展对患者造成的影响，对于患者肌力的减低，造成的跌倒坠床等护理安全风险的预防就尤为重要，对于护士与患者和家属的沟通获得理解要做到。2•患者药物调整幅度大，对患者的生命体征等影响较大，护士要及时观察及巡视，另外不排除出血的可能性。3.定期巡视并不能代表患者就不会发生意外，要加强沟通，将风险降到最低。病案总结分析：一份普通的案例，也有它的意义。患者由于梗塞部位的重要性，不要因为程度轻就忽视，才可以使

5、患者得到更好的治疗。2016.7.19