案例分析题_合同协议_表格模板_实用文档

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1、案例分析题某年某月某日8时40分新疆境内某煤矿井下发生较大瓦斯爆炸事故，生成6人死亡、8人重伤，直接经济损失1490万元（不包含行政处罚罚款L—、事故单位基本情况介绍该矿建设规模为9万吨/年，低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，煤层自燃发火倾向性鉴定结果为自燃煤层。二、事故经过及抢险救灾情况介绍事故发生日凌晨6点多，井口信号工看见风井主扇抽出黑烟，电话报告了矿长。10分钟后矿长到达井口，查看情况后通知井下撤人。7时井下所有人员全部升井。7时30分，为探明井下为源，矿长等3人从行人井入井侦查，确定火源点在+239

2、m水平以上的煤仓中。查明火区位置后，8时整升井。8时30分，矿长带四4人入井灭火时发生爆炸，井下滞留8人未能升井。"时15分，地区矿山救护队到达事故矿井。"时20分，检测井口气体：风井气体：[CO]0.02%、[CO210.4%、[CH4J0.6%、[O2]20%;温度：32°C,风井有烟雾涌出。13时25分，地区救护队再次入井，测得气体：[CO10.02%、[CH4J0.6%、【。2】19.2%,期间发现三名遇难者并搬运升井。14时50分，新疆矿山救护基地17名救护队员到达事故矿井。15时，再次对各井

3、口气体进行检测。检测结果：【CO】0.1%、[CO2II%.[CH4]0.4%,风井有烟雾涌出。16时55分，测得气体:[CO10.015%,[CH4J0.2%、[02119.6%;温度:25°C。行至轨道上山上部，测得气体:[CO]0.005%、[CH4]0.2%、[02]19.4%;温度：30°Co17时35分，风流突然发生变化，井下全体救护队员迅速卧倒，发生第三次爆炸。18时05分，救护队员全部升井，抢险救灾指挥部根据现场情况，决定暂停入井搜救。21时20分，发现风井井口出现明火，指挥部决定封闭行

4、人井、风井和混合提升立井井口。此时井下险除3名失踪者外，3名死者遗体已送至县医院太平间，8名伤者当夜被转至自治区人民医院救治。至此，抢险救灾工作结束。三、事故调查发现问题1、煤矿安全管理决策层、管理层职责重叠，安全管理人员职责不清。2、四名投资人各自批派一名代理人分别在煤矿行政管理、财务管理、机电设备、后勤管理部门行使权力。3、安全管理制度不落实，现场管理混乱。没有严格执行安全隐患排查制度、安全隐患报告制度、安全办公会议制度、瓦斯检查制度、防灭火措施。4、煤矿安全管理人员更换频繁，部分管理人员辞职或长时

5、间离矿后，未及时进行补充、调整。5、煤矿安全技术管理混乱，相关图纸不能反映井下实际，矿井没有编制防灭火安全技术措施。6、矿井没有绘制瓦斯巡回检查路线图，没有建立完善的防火墙管理档案。7、煤矿未按规定与县煤炭局定期交换通风系统图等图纸。8、矿井+268m水平联络巷年久失修，垮落浮煤多，该联络巷与煤仓间封闭不严。9、未对+321m水平西翼南槽煤封闭墙、+268m水平南槽东运输巷封闭墙进行检查。10、安全监控系统未及时维护。事故发生前，采煤工作面、矿井回风巷等处安设的CO传感器失效。1K矿井组织救灾工作无序,

6、没有按照规定及时向县煤炭局报告井下火灾情况，未召请救护队多次自行组织人员冒险入井施救，生成事故扩大。12.安全管理人员、特种作业人员持证数最不足。13.煤矿主要领导未取得安全资格证。14.带班队长兼安全员、爆破工、皮带输送机司机、信号工均未取得特种作业操作资格证。15.新损毁录的人员，未经新工人入井培训，便直接下井作业。■根据以上情况简介，请分析回答以下问题：1、造成此次事故的直接原因。2、造成此次事故的间接原因。3、拟定此类事故的防范措施。答：1、直接原因（物的不安全状态、人的不安全行为）:①通风不良

7、造成瓦斯聚积②火区管理不善造成浮煤自燃；③违章救灾导致事故扩大，由火灾造成与瓦斯爆炸；2、间接原因（管理缺陷）:①安全管理制度不落实，现场管理混乱。没有严格执行安全隐患排查制度、安全隐患报告制度、安全办公会议制度、瓦斯检查制度、防灭火措施。①煤矿安全技术管理混乱，相关图纸不能反映井下实际，矿井没有编制防灭火安全技术措施。②矿井没有绘制瓦斯巡回检查路线图，没有建立完善的防火墙管理档案。③煤矿未按规定与县煤炭局定期交换通风系统图等图纸。④安全监控系统未及时维护。事故发生前，采煤工作面、矿井回风巷等处安设的c

8、o传感器失效。⑤矿井组织救灾工作无序，没有按照规定及时向县煤炭局报告井下火灾情况，未召请救护队多次自行组织人员冒险入井施救，生成事故扩大。⑥安全管理人员、特种作业人员持证数量不足。⑦煤矿主要领导未取得安全资格证。⑧带班队长兼安全员、爆破工、皮带输送机司机、信号工均未取得特种作业操作资格证。⑨新损毁录的人员，未经新工人入井培训，便直接下井作业。3、防范措施：①加强通风，使矿井通风系统稳定可靠；②严格落实火区管理制度；③杜绝违章救灾，按应急预案