宽QRS波心动过速分析思路及鉴别诊断要点

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1、宽QRS波心动过速分析思路及鉴别诊断要点2016-08-09（A）点击上面蓝字，即可免费关注作者：吴愧张英力刘仁光宽QRS波心动过速（wideQRScomplextachycardia,WCT）是指QRS时限＞0.12s,频率＞100次份钟的心动过速，自发的连续出现3个以上，诱发的连续6个以上。WCT是临床上常见的心律失常，常见按波形分类，可分为单形、多形和双向性，临床以单形性最为常见。单形WCT按起源部位可分为：室性（His束以下，约占80%）和室上性（His束分叉以上）两种类型。室上性心动过速QRS

2、增宽的原因：（1）伴功能性或固定性束支、分支阻滞；（2）伴预激；（3）伴非特界性QRS增宽（如约物、电解质、严重心肌缺血、心室肥大等）。一、宽QRS心动过速的分析思路心电图分析一＞结合临床一＞必要吋行电生理检查。1•心电图分析1.1心电图资料要求（1）心动过速发作时的12导联心电图（分析肢导电轴和波形，胸导波形）；（2）加做1-2个长描导联（寻找P波及分析P与QRS的关系，常选域、V1导联），必要时可加做食管导联，有助于显示P波；（3）发作前后12导联心电图（与心动过速时对照分析）及终止过程心电图（有助

3、于明确P与QRS关系）。1.2分析思路WCT的心屯图特点是QRS波群宽人、畸形、快速（表现突出）；P波常重叠在QRS-T中（易被掩盖），如能找到P波并明确其与QRS波的关系即可对鉴别诊断有决定性的意义；为能提供鉴别诊断依据，需耍与窦性心律吋的波形形态进行对照。故不同丁通常心律失常的分析方法，对TWCT应采取的是：QRS波群tP与QRS关系-对照发作前（后）的心电图分析顺序。其中QRS波群的分析是鉴别诊断的要点和热点，寻找P波是难点。2.结合临床分析在心电图分析的基础上应结合临床做进步分析，详见表1。3.

4、必要时行电生理检查3.1食管心房调搏（1）食管导联记录P波，如明确房室分离或室房II度阻滞则有助于VT诊断；（2）心房起搏夺获心室使QRS波群变形支持VT诊断。3.2心内电生理检查（1）记录A波，A、V分离有助VT诊断；（2）V前无H波或HV间期v30ms是诊断VT的金标准；（3）心室起搏标测或激动标测可进一步明确心室激动起源部位。二、宽QRS心动过速鉴别诊断要点1.QRS波群的分析1.1胸前导联QRS波群（1）同向性WCT的W~V6导联QRS波的主波均向上或均向下，称为同向性（Precordialco

5、ncordance）。呈负向同向性，可基木确诊为室速，但应除外侧壁心梗合并CLBBB的情况。如呈正向同向性，绝大多数为室速，但有一种情况需要鉴别，即左侧旁道的预激发生逆向性房室折返性心动过速吋，因心室除极水平面向量与起源丁左室后壁的室速可能完全一样，故也可形成QRS波的正向同向性，排除方法参见Bmgada3步流程；（2）RS型若W〜V6导联QRS波均无RS图形时诊断VT,否则进入下一步，步骤参照Bmgada4步流程。其小第2步是指胸前任一导联RS时间＞100ms,则可诊断VT。运用时尤其要注意在心率较快

6、的情况下，应仔细判断胸前导联是否真正均无RS图形，此外述需注意RS时间是指R波起点至S波最低点Z间的间距，而非S波的终点；（3）类束支阻滞型WCT时，其主要根据导联QRS波图形分为左、右束支阻滞形态，而并不完全等同于窦性心律时的朿支阻滞形态。类RBBB图形：V1呈R,左耳大兔耳征或qR型；V6的S波＞只波（R/SB）,支持左室VT。类LBBB图形：V1（或V2）「波时限＞30ms或rS时间＞60ms或S降支有切迹；V6起始有q波或Q波，支持右室VT；（4）Vi/Vt比值（QRS初始40ms振幅/QRS终

7、末40ms振幅）＜1（Verekeil流程）支持VT判断。关于导联选择测量Vi和Vt值，常选QRS呈双向波，始点与终点清析的胸前导联，多选V3、V5,其次V2。该标准的机制是：VT时，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后再逆行进入希浦系统，所以心室除极前40ms速率慢，后40ms速率快，故Vi/Vt＜1oSVT伴室内差异性传导时，心肌除极初始的40ms沿着特殊传导系统进行，之后冲动再进入普通心室肌内传导。因此，传导的速率呈现先快后慢的特点而形成Vi/Vt＞1o注意以下情况不适用：局部心肌梗死（梗

8、死区位于心室除极前40ms）；QRS波起点和终点难以辨认；分支型室速伴窄QRS波；折返环路靠近希浦系。1.2肢体导联QRS波群（1）心电轴：无人区电轴是指额面电轴位于・90。〜±180。之间。很多报道已证实无人区电轴是诊断VT的可靠指标，特异性儿乎为100%o但该标准对右室VT无效；对于左室VT,33%不伴无人区电轴。运用时还应注意排除窦性心律下指向无人区、左侧旁道伴逆向性折返的心动过速等情况；（2）aVR导联QRS波群：目前临床应用的鉴别