护理 冠心病患者风险评估与控制

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1、急性冠脉综合征患者风险评估与控制急性冠脉综合征(ACS)不稳定型心绞痛（UAP)S-T段抬高心肌梗死非S-T段抬高心肌梗死心脏性猝死(SCD)共同病理基础：不稳定的粥样斑块发生变化不稳定型心绞痛临床危险分层组别心绞痛类型发作时心电图肌钙蛋白低危组初发，恶化劳力型，无休息时发作S-T段压低≤0.1mv阴性中危组1个月内出现的静息心绞痛，但48h内未再发作者S-T段压低＞0.1mv阴性或弱阳性高危组A.48h内反复发作静息心绞痛B.梗死后心绞痛S-T段压低＞0.1mv常呈阳性S-T段抬高AMI的危险性评估

2、年龄＞70岁。前壁心肌梗死。多部位心肌梗死（指两个部位以上，如下壁+后壁+右心室等）。伴有血流动力学不稳定如低血压，窦性心动过速＞100次／min，严重室性心律失常，快速心房纤颤，肺水肿或心源性休克等。左右束支阻滞源于AMI。既往有心肌梗死者。合并糖尿病和未控制的高血压。非S-T段抬高AMI的危险分层低危组：无并发症、血流动力学稳定，不伴有反复缺血发作者。中危组：伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者。高危组：并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等。心脏性猝死5%其他*15%心肌病80%冠心病不稳定型

3、心绞痛患者观察要点严密观察下列各项：（1）心率、心律，疼痛部位、性质、持续时间及用药后是否好转。（2）夜间应加强巡视，因心绞痛常在夜间及清晨发作；（3）疼痛性质发生变化或心绞痛增频、加重，应及时做心电图并通知医生。AMI患者观察要点一、监测：急性期患者应在CCU进行心电、血压的监测，除颤仪处于备用状态。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，注意有无严重心律失常，尤其是室颤的发生。AMI患者观察要点二、溶栓有效指针1.胸痛2小时内基本消失；2.ST段2小时内回降>50%；3.血清CK-MB峰值前移（14

4、小时内）；4.2小时内再灌注性心律失常；5.冠造显影冠脉再通。护理安全指示AMI危险伴随症状：一、心律失常二、心源性休克三、急性左心衰竭一、心律失常发病24h内多见。因心肌电活动处于高度不稳定状态常引起频发、多源室早、阵发性室速、室颤、房室传导阻滞、窦缓、窦性停搏等，是AMI早期死亡的主要原因。心律失常处理要点1.严密观察心率、心律：当心电监测中发现以下任何一种心律失常，应及时与医生联系，并准备急救处理。频发的室性早搏(每分钟5次以上)或室性早搏呈二联律；连续出现两个以上多源性室早或连续的室性早搏；室性

5、早搏R-on-T现象、不同程度的房室传导阻滞及快速的房颤。心律失常处理要点2.建立静脉通路，尤其是伴有血流动力学不稳定者,以便迅速、准确、及时地给药。输液速度应视病情而定.3.III度房室传导阻滞或窦性停搏,出现阿-斯综合征,需要安装临时起搏器者，要作好术前准备并执行起搏器术后护理常规。心律失常处理要点5.发现心室颤动时,应立即进行电除颤，并立即通知医师抢救.并配齐各种抢救药品及物品。6.对应用心律失常药物者,应严密观察药物反应,若出现药物副作用,应与医师联系调整用药.7.做好配合抢救治疗的准备,包括物

6、品和药品.二、心源性休克心肌梗死并发心源性休克患者通常是由于大面积左室心肌坏死（＞40%）和收缩功能减低、血压降低引起。患者早期可以出现烦躁不安、呼吸加快、皮肤湿冷、脉搏细速、继之血压下降、脉压变小、表情淡漠等一系列症状。心源性休克处理要点1.补充血容量。2.血管收缩药：持续的低血压和低心排量应考虑使用交感N兴奋剂，最常用的是多巴胺和多巴酚丁胺。3.血管扩张剂：减轻心脏后负荷，增加心排量，改善休克状态。常用硝酸甘油、硝普钠。4.经皮主动脉内球囊反搏术（IABP）5.改善通气，纠正电解质紊乱和酸中毒。三、

7、急性心功能衰竭一般以急性左心衰竭为主，发生率为32%-48%，为梗死后心脏收缩力显著减弱或顺应性减低所致。表现为突发的呼吸困难，紫绀、端坐呼吸、气促、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、脉搏细速、大汗、尿少、双肺底湿罗音等。急性左心衰的处理1.端坐位，根据病人情况给予吸氧或呼吸机辅助呼吸。2.除应用吗啡、利尿剂外应选用血管扩张剂减轻左心室前、后负荷，首选硝普钠。特殊药物观察一、硝酸酯类药物：如硝酸甘油、鲁南欣康等，应注意观察患者是否有头胀痛、面色潮红等症状，定时监测血压的变化，输液过程中不可突然坐起或下床，以防止体位

8、性低血压的发生。特殊药物观察二、溶栓药物：急性心肌梗死的溶栓治疗或抗凝剂治疗，如静滴尿激酶、皮下注射低分子肝素钠等，在用药过程中及用药后，若有出血倾向，如皮肤出血点、鼻衄、牙龈出血、便血等，及时报告医生。特殊药物观察三、抗心律失常药物：急性AMI所致的室性心律失常，常选用利多卡因、胺碘酮等。使用时注意观察药物的副作用，如心率减慢、N系统症状、肺纤维化等。特殊药物观察四、收缩血管药物：多巴胺在使用过程中要防止渗漏到皮下，引起组织坏死。不可突然