居民建档、高血压及2型糖尿病健康管理

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1、居民建档、高血压及2型糖尿病患者健康管理阆中市CDC2014年4月一、居民建档管理健康管理的目的调动个人及群体积极性有效利用有限资源，达到最大健康效果控制危险因素防止高危演变成病促进慢病“三早”预防实施标准化健康档案管理健康档案的目的是掌握社区居民和社区资源的基本情况，为制定社区医疗保健计划提供依据完整的健康档案应包括个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检和其他医疗卫生服务记录。如果是重点人群的健康档案，还应该包括健康管理记录。重点人群是指0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类人群。个人基本情况包括

2、姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群健康管理记录按国家基本公共卫生服务项目对各类重点人群的健康管理记录要求。确定建档对象的流程图居民健康建档管理流程图考核指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％二、高血压患者健康管理1、高血压的概述高血压是指动脉收缩压或舒张压持续升高的

3、一组临床症候群。高血压可分为原发性高血压（高血压病）和继发性高血压，前者占高血压的90%以上，后者占5-10%。一般所讨论的高血压是原发性高血压。WHO对血压水平的定义和分级（1999）种类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压水平<120<80正常血压水平<130<85血压正常偏高130-13985-89I级高血压（轻度）140-15990-99II级高血压（中度）160-179100-109III级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩性高血压≥140<902、中国15岁以上人群高血压流行情况2002年成人高血压患病率18.8%估计2006年约有2亿高血压患者建国以来三次

4、全国高血压抽样调查表明：我国高血压患病率每10年上升约25%；2002年全国营养与健康调查结果显示：我国人群高血压患病率达18.8%，比1991年增加了31%，患者增加了近700多万，达1.6亿；2008年全国高血压患者已逾2亿。我国南北方城乡居民高血压患病率差别不同年龄人群高血压患病率—2002年中国居民营养与健康状况调查01020304050607015-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70->=75年龄（岁）患病率（%）男性女性合计2002年中国居民营养与健康状况调查中国40岁以上人群高血压患病率变化趋势（%）国家“十一五”科技支撑计划课题3、高血

5、压的防治现状（1991）2002全部高血压患者中知道自己患高血压的人所占比例全部高血压患者中接受治疗者的比例全部高血压患者中血压控制在治疗目标水平一下（<140/90mmHg）者所占的比例知晓率（27%）30%治疗率（12%）24%控制率（3%）6%我国的高血压防治工作目前仍处于低水平4、高血压的危害血压水平升高冠心病发病和死亡增加脑卒中发病和死亡增加心力衰竭发病和死亡增加肾脏疾病发病危险增加大动脉及周围动脉的病变危险增加5、高血压的危险因素营养肥胖钾离子和钠离子钙离子脂肪、膳食纤维、乙醇、氯离子遗传心理及社会文化因素吸烟缺乏体育锻炼6、高血压的易患人群具有以下一项或一项以上危险因

6、素：—血压测量为正常高值范围（收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg）—超重：BMI≥24Kg/m2或腰围男≥85cm，女≥80cm—高血压家族史（一、二级亲属）—长期过量饮酒—长期膳食高盐7、高血压的社区管理人群健康教育——提高高血压的知晓率危险因素控制——行为干预发现病人——高血压筛检病例管理——提高治疗率、控制率。根本目标：尽快控制不断上升的高血压患病率；预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率；提高患者生活质量。高血压的行为干预控制热能，防止肥胖；限制钠盐，每日食盐摄入量应逐步控制在6克以下；节制饮酒；增加膳食钙摄入；减少膳食脂肪、进行有规律的体育锻炼

7、；戒烟高血压的筛检开始年龄：3岁即可开始检查频率：舒张压85mmHg及收缩压140mmHg以下的人，每两年一次；舒张压85~89mmHg的人，每年至少一次；高血压患者，经常测量。对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。对第一次发现血压超过140/90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。对第一次发现血压超过130