社区高血压及2型糖尿病病例管理规范

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1、社区高血压及2型糖尿病病例管理规范－－设计思路－－陈博文中国医院协会社区卫生服务分会2006年高血压控制现状全国高血压控制情况2002199118岁以上居民患病率18.8%12.2%知晓率30.2％26.6%治疗率24.7％12.2%控制率6.1％2.9%中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较知晓率治疗率控制率血压>=140/90mmHg,或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNCVI；陶寿淇等，中国高血压杂志1995。美国NHANESI1976-80美国NHANESII1

2、988-91中国高血压调查1991中国NHANES200251%73%27%31%55%12%10%29%3%30%24%6%问题为什么控制效果不好？能不能做好？如何做？慢性病控制面临的主要问题理想化的防治理念与社会优先需求发生严重冲突。由于筹资机制不完善，在条条管理、条块分割的管理服务体制下,部门利益和公共责任发生严重冲突,使许多公共卫生任务不能有效利用社区卫生服务平台。降低了疾病控制效率和效力。慢性病控制面临的主要问题专科化的、防治脱节的控制模式，防治效果有限。缺乏相应的社区卫生服务适宜技术和相关的技术标准，医疗质量得不到保障

3、。“以人为本”的理念停留在管理者和服务者口头上，没有转化为实际行动只有责任，没有有效激励。规范应回答的问题专科医生和社区医生如何分工？确定社区医生的培养方向是什么？如何实现慢性病的目标管理？如何实现综合防治，提高综合防治效果？如何实现社区慢性病管理实现可持续发展？？为什么选择高血压&糖尿病发病率高增长速度快并发症多致残致死率高主动控制效果突出先期探索，积累经验争论的问题一个城市的社区慢性病管理规范：发现社区的高血压病人为高血压患者建立健康档案将有关信息上报区CDC对患者进行健康教育要达到什么目标？基本原则突出以人为本的思想，关注服

4、务对象和服务的提供者的根本利益。贯彻预防为主的方针，注重防治结合、医护结合。注重规范化建设，避免条块分割管理服务模式，强调特殊性和普遍性的结合，提高服务质量。根据优先权原则，依需求重点控制充分利用社区卫生服务平台。问题概念问题慢性病管理－－－慢性病病例管理？何谓卫生服务中以人为本的思想？看人－－－看病成功先决条件是什么？走好第一步－－－制定一个好的计划。策略分析医院做什么？诊断，治疗方案制定，重症抢救，治疗医院的优势是什么？专科医生，科室齐全，设备好，技术威信高医院的劣势是什么？病人多，医患关系淡薄，专科化程度太高，患者不方便，费

5、用高，防治分离策略分析CHS优势是什么？病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家庭医生CHS的劣势是什么？费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。CHS做什么？诊断？治疗方案制定？重症抢救？治疗？如何实施差异化战略？设计原则抓住血压值是否正常这一主要矛盾，提高血压控制率为目标切入点：提高患者的治疗依从性。充分考虑到社区卫生服务机构的现状人员素质和医疗设备状况满足不了高血压联盟的要求设计原则分清社区医务人员和专科医院医生的职责社区病例管理专科确诊，高危病例和疑难病例诊治不以将全科医生培养成高血压专科医生为目的。设计原则强调优先需求

6、，以现患病例个案的管理为主要手段。提供基本的医疗卫生服务，促进高血压的综合管理提高管理效力，降低管理成本，控制医疗费用社区高血压病例管理基本条件确定适度目标提高治疗率和控制率。利用现有工作资源，组织高效的团队建立全科医生，社区护士团队设计一个合理的流程、明确分工病例管理流程建立成功激励机制服务量、服务质量、患者满意度能实现目标吗？适度的目标（社会目标和经济目标有机结合）能获得所需的资源吗？满足不同部门需求满足不同条件机构和人员的工作条件能保证质量吗？技术流程、规范科学合理医生护士会满意吗？有利于机构和人员能力建设、自我价值的实现和

7、社区健康促进社区高血压病例管理流程图社区糖尿病病例管理流程图方案既往实施效果管理人群血压下降显著方案既往实施效果人数血压控制人数控制率(%)规律服药47136176.65未规律服药893539.33χ250.3424P<0.0001服药依从性与血压控制情况(中关村社区)方案既往实施效果患者药品购买情况与血压控制的关系(中关村社区)人数血压控制人数控制率(%)全程足量购药20515776.59未全程足量购药1078175.70未在中心购药24515764.08Χ29.9307P0.0070方案既往实施效果不同高血压预防和控制适宜技术

8、的患者控制率和医疗费用比较（2002年）门诊组月坛社区中关村社区玉林社区患者例数617603567257控制率(%)60.060.570.275.9医疗费用（元/人/年）1890868560234管理前后血压控制情况（成都，2004）方案既往实施效