反复发热的分析思路及处理（手足口病病例讨论）

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1、反复发热的分析思路及处理（手足口病病例讨论）病史简短介绍：男性患儿，2岁，因“发热伴口腔溃疡、手足部皮疹1天”于2014年11月13LI下午17时入院。主要阳性体征：T38度，口腔可见散在溃疡，咽充血，扁桃体I度大，无脓点，手足部可见散在斑疹及斑丘疹。口细胞1万4,小性粒细胞绝对值8千，百分比82%oCRP40mg/Lo咽拭子未培养出B溶血性链球菌。入院诊断：1.手足口病。2.急性细菌性咽炎。入院后予抗病毒（利巴韦林）、抗感染（哌拉西林舒巴坦）及对症支持治疗。入院当天休温最高38.5度，了布洛芬口服。14H：上午38.5,予布洛芬；晚上38.7,予地塞米松静推。15日体温正常。16

2、11：早上3X.6,予布洛芬，并将哌拉西林舒巴坦改为头抱他唏；晚上3&5,予布洛芬o170：早上加用阿奇霉素;晚±38.7o180：体温正常。住院期间只有发热、纳差等症状，无惊跳、抽搐、气促、四肢冰凉等重症表现。口腔溃疡、手足部皮疹前三天均无明显变化，17口开始逐渐消退。分析与探讨：一、关于反复发热的分析思路及处理（适合其他各种冇发热的内外儿科疾病）1.合并院内感染（如上呼吸道感染、急性支气管炎等）鉴别点：大多可以通过问病史、查体初步排除。处理：按照感染不同的疾病行相应的处理。2.用药时间未够鉴别点：一般抗感染用药至少2-3天才冇效。处理：如若尚未用够时间，可新不改药；反Z,考虑无

3、效，注意调整用药。3.重叠感染与重复感染名词解释：①重叠感染指先感染某种病原体，尚未痊愈时又感染了另一种或多种病原体。重亞感染是混合感染屮的一种。另一种混合感染为同时感染，即同时感染多种不同的病原体。②重复感染指某种感染诡在进行屮，同一种病原体再度侵袭而又感染。③再燃指感染进入缓解期，发热等主耍症状明显好转,但未恢复正常而病悄又恶化、症状加重。④复发指感染已进入恢复期，发热等主要症状已消失，但rti于病原体在体内再度繁殖而使发热等主耍症状再度出现。在临床小，绝大多数只需考虑询两种情况。再燃与复发，主要是疟疾需要考虑的情况。处理：重叠感染，要看是哪种病原体，所用药物应该能够覆盖该病原

4、体，先经验用药，Z后按药敏结果酌情调整（药敏结果为临床的符合率为80%,如若有效nJ继续用药,无须再按药敏结果调整）；重复感染，注意适当延长疗程,必要时可适当调整用药剂量。4.药物未能覆盖病原体（含结核分枝杆菌、支原体、真菌、病W）或细菌耐药。鉴别点：根据临床特点、疗效和药敏结果来推断处理：改用能覆盖病原体且敏感的药物。如若均耐药，仍可考虑选用耐药或屮介的药物，注意适当加大药物剂量。5.出现并发症（如引流不畅的脓肿形成）或影响疗效的宿上因素（服药依从性差、免疫抑制等）鉴別点：注意详细的查体（如冇无引流不畅的脓肿形成），冇无HIV感染、重度营养不良等。处理：外科处理（如切开引流）。干

5、预宿主因素（如指导服药依从性的重要性，适当了增强免疫力及营养支持的药物）。1.诊断错误，如非感染性疾病，药物热。鉴别点：根据病史特点、疗效等修止诊断。处理：按修正诊断进行相应的处理。综上，本病例13-14H发热，考虑与用约时间不够有关；16日早上仍发热，考虑抗感染无效，也有可能与重亞感染、重复感染有关；16日晚上仍发热，考虑可能抗生素未能覆盖病原体（如支原体）,于17日加用阿奇霉素。病程中，尚未发现并发症（如咽部脓肿、肺炎）或者影响疗效的宿主因素。经治疗后，患者于18日开始体温恢复正常，且口腔溃疡及手足部皮疹均有消退的表现，治疗有效，不考虑诊断错误。当然，要体温连续正常2・3天，方

6、能进一步确定治疗有效。二、关于用药的探讨1.抗生素的使用。（1）是否应该使用抗生素。不支持点：①手足口病是病毒感染，急性咽炎多数也是病毒感染，病毒感染不宜常规使川抗牛索；②未发现明确的细菌感染的证据，如扁桃休表面出现脓点；③口细胞高和中性粒细胞高可能山于患儿抽血吋哭闹，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，外周血糖皮质激索增多，进而导致白细胞由周围池进入循环池中，即应激引起一过性的外周血白细胞增多。④临床上的确有不少手足口病患者，白细胞高，英至高至3万，没有使用抗生素，数天后病情明显好转，复查血象口细胞大多数都可以恢复正常。⑤CRP为非特升性炎症指标，理论上细菌感染明显升肓，病毒感染一般

7、不升高或者仅轻度生升高，但由于其无太人的特异性，且与细菌感染的关联性不是很强，将其作为细菌感染的依据不是很充分。其中，第四点为经验总结，尚缺乏循证医学的证据。支持点:①患者出现发热、咽充血,白细胞和中性粒细胞均明显升高,CRP升高,考虑合并咽部细菌感染；②咽部的脓点往往在比较严重的细菌感染才会出现，并不是所有的急性细菌性咽炎均有脓点等表现，例如化脓性链球菌感染引起的急性R他性扁桃体炎可以仅见充血、水肿；③手足口病的病原体是肠道病毒，多有自限性，且在规律使用抗病毒的情况