二型糖尿病治疗方案选择

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1、2型糖尿病药物治疗方案选择2型糖尿病药物治疗中的问题选择糖尿病治疗方案须考虑其安全性、疗效、价格和患者依从性。药物安全性排在所有因素之前。应该首选什么样的药物？初始剂量应该多少，以什么样的速度增加？希望达到控制的血糖水平是什么？何时开始联合治疗？2-3种药物如何联合治疗效果较好？这些药物的安全性如何？何时开始胰岛素治疗，如何选择胰岛素？胰岛素和口服降糖药物如何联合应用？各干预措施降糖疗效干预措施HbA1C下降幅度(％)磺脲类药物1.0-1.5双胍类药物1.0-1.5格列酮类药物1.0-1.5格列奈类药物0.5-1.5α-糖苷酶抑制剂

2、0.5DPP4抑制剂0.5-0.9胰岛素不等GLP-10.8SMBGMNT(饮食治疗)运动(不影响体重)0.41.0-2.00.66中国糖2型尿病防治指南，20132015年ADA-EASD立场声明：药物选择考虑五大因素药物选择考虑因素疗效(↓HbA1c)低血糖体重不良反应花费InzucchiSEetal.DiabetesCare.2015Jan;38(1):140-9.各类降糖药物的特点METSUsTZDs格列奈类a-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂SGLT2抑制剂GLP-1受体激动剂胰岛素疗效高高高高中中中高最高低血糖风险低中低中

3、低低低低高体重中性/减轻增加增加增加减轻中性减轻减轻增加副作用GI/乳酸酸中毒低血糖水肿、HF、骨折低血糖GI罕见泌尿生殖系统感染GI低血糖费用低低低--高高高高MT：二甲双胍；SUs：磺脲类；TZDs：噻唑烷二酮类；DPP-4：二肽基肽酶-4；SGLT2：钠-葡萄糖协同转运体；GLP-1：胰高血糖素样肽-1；GI：胃肠道反应；HF：心力衰竭；1.DiabetesCare.January012017;40(Suppl.1).2.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,7,6(7):447-4986各类降糖药物安全性比较不良

4、反应及注意事项心功能不全心血管疾病慎用肝功能不全慎用肾功能不全慎用老年患者慎用单独应用可导致低血糖乳酸酸中毒水肿体重增加胃肠道反应不能与造影剂合用TZDYYYYYYY双呱类YYYYYYYY磺脲类YYYYY格列奈类YYYY胰岛素YYY糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂针对不同糖代谢状况推荐降糖药物糖代谢状态药物选择餐后高血糖短效磺脲类、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、DPP-4抑制剂、短效胰岛素或胰岛素类似物、GLP-1受体激动剂空腹高血糖双胍类、长效磺脲类、TZDs、长效胰岛素或胰岛素类似物胰岛素抵抗双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂胰岛素缺

5、乏磺脲类、格列奈类、胰岛素RydénLetal.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.2013CDS指南：药物治疗路径中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.HbA1c>9%或FPG>11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）预混胰岛素每日2-3次注射新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗2015ADA指南T2DM血糖控制方案健康饮食,控制体重，增加运动二甲双胍高低风险中性/减少胃肠道反应/乳酸酸中毒低3个月后，

6、个体化HbA1c不达标，可以开始药物联合治疗二甲双胍+TZD高低风险增加水肿HFFx高GLP-1受体激动剂高低风险减少胃肠道反应高胰岛素（基础）最高高风险增加低血糖多变DPP-4抑制剂中度低风险中性极少高二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+3个月后，个体化HbA1c不达标，可以开始药物联合治疗二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+TZD+或或或或GLP-1-RA+或或胰岛素+或或或或DPP-4-i+或或或3-6个月后，三药联合治疗HbA1c不达标，1）既往口服药，开始注射，2）既往GLP-1，加基础胰岛素，3）既往基

7、础胰岛素，加用GLP-1RA或餐时胰岛素，难治患者考虑加TZD或SGLT-2二甲双胍+基础胰岛素+餐时胰岛素或起始用药单药治疗两药联合三药联合多重注射治疗疗效(↓HbA1c)：低血糖：体重：副作用：成本：疗效(↓HbA1c)：低血糖：体重：副作用：成本：DiabetesCareVolume38,Supplement1,January2015二甲双胍+SGLT-2抑制剂中度低风险减少泌尿生殖感染高SGLT-2I+或或或SUTZDDPP-4i胰岛素SUTZD胰岛素TZDDPP-4iSGLT-2iGLP-1RASUTZDSGLT-2i胰岛

8、素TZDDPP-4iSGLT-2iGLP-1RA胰岛素DPP-4iSGLT-2iGLP-1RA胰岛素SU二甲双胍+GLP-1RA2017ADA指南：药物治疗路径DiabetesCare.January012017;40(Suppl.1