危重病人的液体管理护士培训教材

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1、ICU系列培训———危重病人的液体管理郭力恒五花八门的液体疗法书籍主要内容水的重要性液体管理的矛盾：谁需要水，谁怕水液体管理的实施案例小结1.水可载舟，亦可覆舟成人水日常交换量摄入：①饮水：1000－1500ml②食物含水：700ml③代谢产水：300ml合计2000－2500ml排出：①尿：1000－1500ml②皮肤：700ml③呼吸：300ml④粪：200ml合计2000－2500ml水的作用维持体循环，组织脏器的灌注生物化学的溶媒调节体温2.液体管理的矛盾谁需要水，谁怕水创伤、有效血容量大量丢失胃肠炎、霍乱糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷急性左心衰心源性休

2、克呼吸衰竭重症感染急性胰腺炎急性腹膜炎肺叶切除术急性肾衰……血容量减少与临床＜10%（2%体重）——机体代偿，血压正常，心率偏快10~25%（2%~5%体重）——失代偿边缘：尿量减少、血压偏低（卧位可正常），心率进一步增快＞25%（6%以上体重）——尿量明显减少，血压明显下降（低血容量休克）各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量休克血容量不足微循环障碍液体复苏正常肺组织，肺泡腔内空虚（）肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-UNIVERSIT

3、YBERLIN大量晶体液导致组织水肿DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，FrankelHL,JTrauma,1996正常组织乳酸林格溶液组组织水肿大量晶体液导致组织水肿休克的分类低血容量休克分布性休克心源性休克梗阻性休克2008脓毒症指南重症脓毒症液体疗法脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病房接受治疗常见于创伤、有效血容量大量丢失糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷呼

4、吸衰竭重症感染急性胰腺炎急性腹膜炎……初期复苏6小时目标EGDT：earlygoal-directedtherapya)中心静脉压（CVP）：8-12mmHgb)平均动脉压（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心静脉血氧饱和度≥70%或混合动静脉血氧饱和度≥65%（1C）e)CVP已经达标，ScvO2<70%或者SvO2<65%，输红细胞Hct≥30%和/或多巴酚丁胺以达标（2C）液体疗法1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。a.晶体和胶体复苏效果没有差异。b.要达到同样的治疗目标,晶体液

5、量明显多于胶体液量。c.晶体液更便宜。2.推荐目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。液体疗法3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。出现心脏充盈压升高、心输出

6、量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。“喜欢”水创伤、有效血容量大量丢失胃肠炎、霍乱糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷急性胰腺炎急性腹膜炎急性肾衰“怕”水急性左心衰心源性休克肺叶切除术“不好说”的情况混杂的情况呼吸衰竭重症感染……3.液体管理的实施要不要补液补什么，补多少，补多快补液中注意的问题3.1要不要补液诊断明确吗？循环灌注情况？并发症？限制性液体复苏VS积极复苏?心肺功能如何？3.2补什么，补多少，补多快全身体液量占作重的60％，细胞内液占体重40％，细胞外液占20％（其中包括细胞间液占体重的16％，血浆占体重的4％）70kg的患者全身体液

7、量（TBW）42升细胞内液（ICV）28升细胞外液（ECV）14升(细胞间液（IFV）11升和血浆（PV）3升)70kg体重患者失血500ml，该如何处理5％GS：输注为输入水，全身分布，分布容积TBW，即5％GS将按3／42（PV/TBW）比例保留在血浆中。如要扩容500ml，要输注7000mlRingers或0.9％NaCl，即含Na十晶体液。由于细胞膜作用，Na十溶液，主要分布在细胞外液，并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血浆中。如果扩容500ml，要输注2300ml白蛋白主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸附水分14－15ml。输5％白蛋白500

8、ml（含有25g白蛋白），则可保留37