危重病人的液体治疗.ppt

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1、危重病人的液体治疗FluidTherapyofCriticalillness概述严重创伤、大手术、严重感染等是外科危重病人常见的问题,常引起有效循环血量不足或休克。这是导致多器官功能障碍综合征(MODS)的常见原因,也是外科危重病人预后凶险的常见原因。早期积极液体治疗(或液体复苏治疗)，若能尽早纠正有效循环血量不足,缩短休克时间,则有可能遏制器官衰竭的发生,预防MODS,最终改善外科危重病人的预后。然而早期液体治疗的重要性以及集束治疗策略在外科危重病的治疗中,仍未受到应有的重视。早期液体复苏治疗的必要性和重要性1999年Blow等学者对严重创伤导致隐匿性低灌注

2、(或隐匿性休克)病人的临床研究中发现,若能在6h内纠正低灌注状态,病人全部存活,仅16%的病人发生MODS。>6～24h内纠正低灌注状态,也可获得很高的存活率,但器官衰竭发生率明显增加到43%。低灌注状态持续超过24h的人,MODS发生率达到50%,病死率显著增加到43%。1998年就有研究显示,对于发生感染性休克的病人,尽管同样接受补液和血管活性药物治疗,但ICU的病人由于较快地接受了上述治疗,病死率明显低于普通病房的同类病人(39%vs70%)强调了早期加强液体复苏治疗对于外科危重病病人的重要性。如何实现早期液体复苏治疗？--病情判断是关键早期加强液体复苏

3、治疗的开始首先取决于对创伤、大手术、严重感染病人的低血容量状态和休克的早期判断。早期诊断并非容易的事。严重创伤和严重感染可能已发生了全身或器官的组织缺氧,但重要器官的功能和生命体征往往处在正常范围内,即使给予严密的临床观察,临床医生也难以对休克及早作出诊断。早期代谢紊乱往往出现较早。动脉血乳酸水平和6h乳酸清除率不仅能够反映危重病人早期的代谢紊乱,与预后直接相关,而且能够反映病人对治疗的反应性。胃肠黏膜的pH值能够反映局部组织代谢,早期监测组织器官的低灌注状态。床边微循环观察技术的进步,也使早期发现组织低灌注成为可能。如何抓住早期加强治疗的最佳治疗时机？第一时

4、间开始加强液体复苏治疗是把握“黄金6h”的关键。Rivers等的研究同样表明,6h内达到复苏目标能够提高治疗效率。EGDT组中心静脉压(CVP)、平均动脉压、尿量和中心静脉血氧饱和度(ScvO2)均优于常规治疗组。危重病人的容量状态的判定血流动力学监测方法：有创、无创法包括：心率监测动脉压的监测中心静脉压的监测漂浮导管的监护技术PiCCOHR正常值：60~100次/分监测意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧对心排血量的影响在一定范围内，HR增加，CO增加CO=SV×HR心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过

5、慢﹤50次/分，CO减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏求算休克指数休克指数=HR/SBp血容量正常时，=0.5失血量占血容量的20%~30%，=1失血量占血容量的30%~50%，＞1心肌耗氧HR×SBp正常值：＜12000﹥12000提示心肌氧耗增加血压监测的意义收缩压（SBp）：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压（DBp）：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：是心动周期的平均血压；与心排量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一MAP=DBp+1/3脉压=（2DBp+SBp）×1/3中心静脉压监测正常值与临床意义：5~12cmH2O主要反映右心

6、室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值低（2~5）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15~20）：右心功能不佳影响CVP因素病理因素：心衰——高；血容量不足——低神经因素：交感N兴奋——高；低压感受器作用加强——低药物因素：快速补液、收缩血管药——高；血管扩张药或洋地黄——低呼吸机和插管：动脉压高——高；胸内压高（PEEP)——高其他：缺氧→肺动脉高压→CVP高CO的测定意义：反映心泵功能的重要指标方法：热稀释法临床意义估计左右心功能指导治疗为扩容、药物选择提供依据，并可判断疗效和预后漂浮导管的监护技术PA

7、WP的临床意义：1、评估左右心室功能：PAWP≌LVEDP反映右心室后负荷和左心室前负荷2、区别心源性与非心源性肺水肿：CVP与PAWP的差值：越小，心源性机会越大3、指导治疗：扩容、强心利尿、血管收缩与扩张4、选择最佳的PEEP5、确定漂浮导管位置容量负荷试验1.经典的容量负荷试验观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值根据病人情况，在10分钟内快速输注50~200ml生理盐水观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音评价CVP和PAWP的改变(CVP、PAWP)CVP5-2原则CVP<8cmH2O，10miniv200ml

8、CVP8~13cmH2O，10mini