病历书写管理制度1

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1、宜宾目乐三江眼科医院病历书写管理制度1、严格按照卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《广东省病历书写规范》等有关规定书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整.2、病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改.护理记录应按国家卫生行政管理部门颁布的标准书写.3、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征,疾病名称等可以使用外文.4、病历书写的人员资格要求：(1)门(急)诊病历由门(急)诊接诊医师书写.(2)入院记录由进修医师、住院医师或主治医师书写.(3)急症、

2、危重病历由当班医师书写并立即完成.(4)手术记录由手术者书写.特殊情况下由第一助手书写时，应由术者审阅签名.5、病历书写的时限要求(1)门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成•急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟.(1)入院记录于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录于患者死亡后24小时内完成.(2)首次病程记录在患者入院8小时内完成.(3)0常病程对病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次,记录时间具体到分钟.对病重患者，至少2天记录一次病程

3、记录•对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录•对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录.(4)主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成.(5)术后首次病程记录应在患者术后及时完成.(6)手术记录在术后24小时内完成.(7)因抢救危重患者,未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明•抢救记录的抢救时间记录到分钟.(8)交班记录应在交班前由交班医师书写完成;接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成.(9)转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成(紧急情况除外);转入记

4、录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成.(10)阶段小结应每阶段总结一次(一月).(11)出院记录应在患者出院后24小时内完成.(1)死亡记录应在患者出院后24小时内完成.(2)死亡病例讨论记录应在患者死亡一周内完成,具体按《死亡病例讨论制度》执行.(3)因抢救紧急危重患者下达口头医嘱，在抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱.(4)危重患者护理记录时间应具体到分钟.6、择期手术病历必须在术前一天完成，病历内容至少要有入院病历(大病历)、首次病程记录、上级医师查房记录及术前小结(术前讨论记录)，其它内容按规定书写.

5、7、病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制•上级医务人员应及时审查修改下级医务人员书写的病历并签名.目乐三江眼科医院