病历书写规范1

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1、病历书写规范第一章总则第一节病历的意义和作用一、医疗档案资料；二、体现医疗质量及管理水平；三、科研、教学的基础资料；四、保护医/患合法权益的重要证据；五、培养医务人员的重要途径；六、珍贵的文物资料。第二节病历书写的基本要求一、墨水：蓝黑、碳素墨水二、文字、语句1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征；2、从病史采集（包括辅助检查）中获得的诊断病名须加引号；3、不中文外文混写（药名、体检方法等）4、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。三、修改1、在错字上划双线，原字迹可辨认；2、被划去的错字一般每页不超过5处；3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、内容

2、1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻辑性强；2、记录应当规范、准确、完整、及时。五、书写者1、各有关医疗文书（包括辅助检查报告）应有相应的医务人员签名。2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录等必须由具有执业资格的医师书写。3、手术记录原则上应由主刀医师书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由主刀医师审阅后签名负责。4、实习、试用期医务人员书写的入院记录、日常病程记录、出院记录及其他医疗文书应当经过本科室具有执业资格的带教医务人员审阅、修改并签名。5、进修的医务人员应根据其在本院胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历。六、上级医师修改1、使用蓝黑墨水，如系添加，在空白处

3、书写，应注意保持原记录清楚、可辨。2、上级医师修改后应在修改处签全名，并注明修改时间、修改处数。3、修改后的病历一般每页不超过5处，每处最长不超过二分之一行，如修改过多，必须重新眷写。七、格式1、眉栏应逐一填写；2、一般项目居中书写；3、主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚姻生育史、家族史等应分段书写（每段前空两字）；4、接在家族史下面书写“体格检查”；5、接在体格检查下面书写辅助检查、初步诊断及医师签名、日期等（不必另起页）。八、另起页因书写内容要求需另起页者，如当页有空白，应在空白处第一行以括号标记“以下空白”字样，标记后不能再添加其他文字内容。九、日期、时间统一采用12小时制？十、度量

4、单位一律采用国家法定计量单位，统一用规定的公制名称表示，或以公制名称缩写字母表示。十一、补记因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。十二、检查报告单小于病历纸三分之二的辅助检查报告单应按化验检查和其他检查分开，依检查报告日期顺序贴在专用黏贴纸上，并在每张报告单的左上方标记检查日期、项目名称，标记时要求首字上下对齐。十三、编页码所有纳入住院病历中大于病历纸三分之二的纸张（含辅助检查报告单粘贴纸）均应按住院病历出院后的排列顺序，统一以阿拉伯数字分别编写页码。十四、患方签名对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、

5、手术、麻醉、试验性临床医疗等），应患方签名。患者：法定代理人：近亲属：关系人：医疗机构负责人或被授权的负责人：十五、保护性医疗1、由患者近亲属签署知情选择书；2、患者无近亲属，由患者的法定代理人或者关系人签署知情选择书。十六、病历归档1、病人出院后，及时检查病历（包括各项特殊检查的回报）；2、及时在首页上签名；3、及时归档。第二章门（急）诊病历第一节一般要求一、病历封面1、患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、门诊号等由挂号室填写；2、住院号、特殊检查号、药物过敏史等项目由接诊医师填写；3、接诊医师补充或修改。二、内容要求1、初诊病历内容包括：就诊日期、就诊科别、主

6、诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断（或诊断）、处理意见、医师签名等。2、复诊病历内容包括：就诊日期、就诊科别、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见、医师签名等。三、门诊会诊1、三次不能确诊，或病情需要；2、经治医师应将会诊要求记录在病历上；3、被邀请的会诊医师应将会诊意见记在病历上，并签名和记录会诊时间。四、门诊有关记录1、抢救记录；2、死亡记录；3、病历摘要。五、医嘱应与处方上一致。六、特殊检查（治疗）或手术1、事前患方应签名；2、同意书由相应的门诊科室保存。七、医疗证明经治医师出具的诊断证明或病假证明应依照原件内容誊写在门（急）诊病历中。第二节初

7、诊病历一、就诊时间每次就诊均应写明就诊日期，急诊病人就诊时间应具体到分钟。二、主诉扼要记录患者前来就诊的主要症状和病程，应单列一行。三、病史重点记录现病史：主病多项、病情复杂者可予以分段记录；次要病、他科病及重要的既往史、与疾病有关的个人史和家族史应简要记录。四、体检重点记录阳性体征及有关阴性体征。五、辅助检查分行记录各项检查的阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果。六、初步诊断（或诊断）1、写在病历纸的右半侧；