病历规范书写1

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1、病历书写的基本要求和书写要点主讲人：王慧敏一、病历书写的价值和意义：（1）价值：病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医生根据问诊、查体、辅助检查及对疾病详细观察后所得到资料，经归纳、分析、整理书写而成的档案资料。不仅真实反映患者病情，也直接反映了医院的医疗质量，学术水平及管理水平；不但为医疗、教学、科研提供其宝贵的基础资料，也为医院管理提供了不可缺少的医疗信息；涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。对病人来说，是记录在医院就诊的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等问

2、题。对医务人员来说，是反映医师在医疗行为的全过程的方方面面。反映了医德，作风严谨度，技术水平，行为是非等。在医疗教学科研工作中，不仅提供了医院医务人员的诊断思维能力和诊治水准，而且又是群体参入需提供可靠的基础资料（远程会诊，学术科学总结等）。也给医院管理提供必不可少的信息资料。是上级衡量医院总体发展的可靠依据。（2）书写意义：从病历的作用价值看，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整，规范的病历，是培养医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写的好、不好，一看是否“规范”；二看“

3、内涵质量”涉及书写者的方方面面：书写态度，医学专业知识水平；临床实践经验；书面表达能力；文字修养，法律意识，有关对书写的规章制度的理解执行情况所以要求书写者必须有高度负责的敬业精神，以事实求是的科学态度，认真写好病历。二、病历书写的原则：10个字：客观、真实、准确、及时、完整。1、客观：病人所患疾病是实实在在的，尽量根据病人本意来写，体征不是编的，是你亲自诊查得来的。2、真实不走样：经问查后，用医学术语归纳总结的内容，要恰到好处，真实的描述病人疾病的发生、发展的全过程。3、准确：从大量杂乱的语言陈述中，要提炼出精华，部分加以加工，从熟练的查体技巧中得到准确的阳性资料，以便做出准

4、确的诊断判断。如家族史，父母双亡~~~~~患高血压病。4、及时：按规定时间内完成记录内容。24小时内入院记录，8小时内首程，出院7天后归档等。5、完整：询问病史，查体要详细、周全。资料不能丧失。三、病历书写的基本要求：1、使用蓝黑墨水，碳素墨水，复印双份可用圆珠笔，我院规定全用碳素墨水。规定处用红笔（过敏药物，上级修改，补充签字，取消医嘱）；2、使用中文和医学术语。外文：通用的外文缩写，无正式中文译名的症状，体征，疾病名称。词句中的数字一律用阿拉伯数字。3、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。错字应双线划掉，正确字写在其下方，不能刮，粘，涂或去除原字迹。4、按规定要

5、求，由相应医师签名，字迹要清晰易辨，上级医师有审查、修改下级医师的责任，签名并注明日期，修改时保持原纪录清晰可辨，下级医师代写的病案文书应由责任人签字，如手术前谈话应由主治医师以上人进行并签字。5、在规定时限内完成，因抢救危重者来不及书写可在抢救后6小时内补记，并加以注明时间。6、纸页不空项，每一内容从起始页标页码。如入院记录、病程记录、手术记录分别起始止。7、各项各次记录有时间×年×月×日×时；急诊、抢救、手术记录到分钟。格式：2002年8月1日下午2点10分2002.08—01，14:108、各申请单要填齐全：床号、姓名等，不得空项。报告单24小时归入病历中。9、按规定签写

6、各种协议书，（申请书，知情同意书，拒绝治疗检查申请单）应与患者本人签写，对不具备民事行为能力的患者由法定代理人签字。法定人无法签字时→近亲属→没有近亲属时→关系人。病人在抢救或不方便知道病情时，可以先让病人写受权书。医方再和被授权责任人签字。四、病历书写中强调的问题：（一）病历书写规范与以往书写不同之处：排序，既往，家族史增减内容，描述查体内容等略。1、辅助检查写明检查日期内容要求不空项，如本院无资料或近期在外院检查可以写，但要注明外院名称。2、再次或多次入院记录是指因同一疾病再次，多次住入同一医院，同一科室时书写的记录。特点：主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间。现

7、病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗过程进行小结，然后再写本次入院现病史。不写第二、三次标示的，不用此格式。3、对入院时诊断不明确或诊断不全面的疾病，随住院期间病情明朗化了。在病程记录中要记录修正诊断或补充诊断（依据）。并在出院时在首页上据实填写好确诊时间、入院诊断、出院诊断。住院志上不再要求有“修正”、“补充”、“最后”诊断。4、增加24小时入、出院和死亡记录。要求24h完成。5、规定了各项病历记录及病历书写责任人应历行的职责。入院记录、首程、抢救记录、死亡记录、死亡讨论由