高血压合并肾损害

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1、高血压合并肾脏损害的药物合理应用肾病医院仝新强内容肾实质性高血压恶性高血压的处理透析病人合并高血压的处理肾实质性高血压肾实质高血压降压目标值MDRD试验概况：美国NIH领导，15个肾病中心参加，RCT840例CRF病人，每4个月观察一次GFR变化，平均观察2.2年研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展1984~1985年设计，1985~1988年与实验，1988~1993年正式试验，1994~1999年总结。肾实质高血压降压目标值MDRD设计年龄常规目标血压低目标血压60岁140/90（MAP10

2、7)125/75(MAP92)61岁160/90（MAP113)130/80(MAP97)肾实质高血压降压目标值尿蛋白1g/d时，MAP应控制达92mmHg(125/75mmHg）以下；尿蛋白<1g/d时，MAP应控制达97mmHg(130/80mmHg）以下。对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？肾实质性高血压降压选药原则要能有效降低血压要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢常需多种降压药联合应用能够有效保护肾脏降压药对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药血脂血糖血尿

3、酸利尿药ACEI_ARB__钙拮抗剂___受体阻滞剂_受体阻滞剂_有效地保护肾脏的降压药物ACEIARB受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂？血管紧张素转化酶抑制剂ACEI类药物降血压机制血管扩张血容量↓醛固酮↓交感兴奋↓ACE缓激肽↑降解产物↓AⅠAⅡ↓①②④③降低高血压ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）FilteredProteins球内压出球小A扩张入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小动脉尿蛋白几种经过循证医学验证的ACEI药物比较药物开普通伊那普利

4、洛丁新蒙诺奎那普利雷米普利蛋白结合率25~30%50~60%96%97~98%97%56%口服吸收率60~75%55~75%37%36%？50~60%肾脏排泄率95%60~80%90%50%50~60%60%最大剂量150mgtid40mg/d40mg/d40mg/d80mg/d20mg/d组织亲和力高高高ACEI在应用中的注意事项Scr<3mg/dl时可用，但需注意如下副作用：高钾血症Scr上升Scr升高幅度<30%,常发生在头2月内(正常反应）Scr升高幅度>30%~50%（肾缺血？）临床发生肾缺血的常

5、见原因过度利尿，腹泻呕吐---脱水肾病综合征---有效血容量不足严重左心衰竭—CO减少非甾体消炎药---入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化---肾血流灌注减少肾缺血导致Scr异常增高的处理暂停用ACEI，纠正肾缺血肾缺血被纠正肾缺血不能纠正再用ACEI禁用ACEI血管紧张素转换酶抑制剂用ACEI监测SCr（1-2W)SCr无变化调节ACEI剂量使血压达标继续用ACEI监测SCrSCr上升<30%SCr上升>50%血压已达标继续用ACEI监测SCr血压未达标加其它降压药使血压达标检查有无肾缺血停用ACEIArchI

6、nternMed,2000,160:685-693血压超过降压目标15/10mmHgScr<1.8mg/dl血压超过降压目标15/10mmHgScr≥1.8mg/dlACEI/ARB+噻嗪利尿剂ACEI/ARB+襻利尿剂血压仍不能达到目标加长效CCB(增加至中等剂量)若达标，则继续药物联合治疗AmJKidneyDis2000;36:646-661肾实质高血压降压药物选择加小剂量的-阻滞剂或,-阻滞剂加其他亚组的CCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用氨氯地平类药物)血压仍未达到目标值加长效-阻滞剂或

7、向高血压专科医师咨询基础心率≥70血压仍不能达到目标基础心率<70AmJKidneyDis2000;36:646-661恶性高血压的处理恶性高血压的诊断标准舒张压130mmHg高血压III期或IV期眼底改变恶性高血压的治疗中应注意的问题1.首先，使用静脉降压药物，头24小时之内，使血压降至160~170/100~105mmHg或血压下降<治疗前的25%。(勿过快过猛）2.联合用药，首选ACEI和-受体阻滞剂3.慎用利尿剂---压力性利尿，血容量不足恶性高血压的预后部分患者肾功能可好转但恢复慢（3~4个月

8、)典型病例患者，男，32岁，主因“头晕、视物模糊1个月，少尿3天”入院。患者于1月前头晕及视物模糊，2周前，反复出现鼻出血。1周前，查血压250/170mmHg，尿蛋白+++，红细胞++，3天来少尿，夜间不能平卧。既往史：高血压10年,未治疗。父母均患高血压病。入院查体：BP200/130mmHg，，贫血貌，上肢可见多个瘀斑及出血点，巩膜无黄染，双肺少量湿罗音。心界饱满，心率120次/分，可闻及S3，未闻及病理性