高血压肾损害 ppt课件

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1、概述高血压肾病已成为西方国家终末期肾脏疾病(ESRD)的第二大原因。1997年美国肾病资料库(USRDS)报告，由高血压导致的ESRD例数持续增长，已占ESRD人群28.5%；欧洲的发病率从20年前至今的7%升至13%亚洲人群中，在日本高血压导致ESRD占6%1999年度我国透析移植登记报告指出，慢性肾衰竭透析患者原发病中，高血压肾病已上升至第3位，而在老年人中，则高居慢性肾功能不全发病原因之首位。南京军区南京总医院肾脏病研究所对13519例肾活检病例分析发现：良性/恶性高血压肾硬化占0.46%，随着疾病谱的变化，高血压肾硬化发生率逐渐上升。概述原发性高血压造成的肾脏结构和功能

2、改变，称为高血压肾损害，是导致终末期肾病的重要原因之一。肾硬化根据高血压和肾小动脉病理特征的不同分为良性肾小动脉硬化和恶性小动脉肾硬化。临床上所见绝大多数为良性肾小动脉硬化，患者脏器受累的急性症状并不常见，但与心血管疾病关系密切，尤其是蛋白尿、微量白蛋白尿与死亡率相关。概述发病机制良性肾小动脉硬化血流动力学改变血压↑使血管内压力和切应力增高，肾血管反应性增高，超过肾血管自身调节极限后，随之发生肾血管结构的损害。在原发性高血压的早期阶段，由于肾血流增加，肾血管对血管收缩因子的反应增强，肾血管收缩，出球大于入球，RVR增加，使RPF下降，滤过分数增加，以暂时保持GFR在正常范围。当

3、血压持续增高时，血管壁肥厚、管腔狭窄到一定程度，RPF不断下降，GFR亦平行下降，最终导致肾小球和肾小管缺血性损害。肾脏代偿学说一种是缺血性低灌注的肾单位，另一种是高灌注、高压力及高滤过的肾单位，早期血流分布，维持GFR，随着血压的升高→两种肾单位比例变化。这种比例变化的综合作用决定了肾素的总分泌量，循环和局部的RAS活化程度。RAS系统缺血激活肾脏局部肾素-血管紧张索系统(RAS系统)。血管紧张素II(AngII)引起出球小动脉收缩,肾内激活的RAS使相邻肾单位出现高灌注。通过分子调控机制，影响肾脏细胞的生长和功能，最终发展为肾硬化。足细胞上含有丰富的AngII受体，目前认为

4、蛋白尿主要是由于RAS活性增高导致足细胞裂隙膜损害，滤过膜通透性增加。血管内皮细胞功能障碍NO﹑PGI2﹑ET﹑局部RAS﹑转化生长因子（TGF-β）﹑纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1）在高血压负荷压力作用下，血管内皮细胞最先受到影响，内皮细胞功能障碍，出现血管舒缩物质，促生长因子异常，引起血管反应性异常，血管舒缩功能失衡和血液凝血功能障碍等一系列病理生理改变，进而导致肾损害。如NO与AngII的相互拮抗作用，NO的释放不足或水平下降，使AngII的表达升高，促进肾脏血管收缩和水钠潴留。PAI-1表达增加能够抑制纤溶系统，引起局部血流血异常和微血栓形成。TGF-β能刺激上皮细胞

5、向间充质细胞转分化，使上皮细胞死亡，细胞外基质（ECM）合成增加，导致肾脏纤维化。肾小球内高压力高灌注，高压力，高滤过的肾小球会影响肾小球固有细胞的增值和生物功能的改变，诱导局部细胞因子，血管活性物质产生，进而导致肾小球结构损伤。高压力AngII，醛固酮增多刺激ET,PDGF，PAI-1等系膜细胞增生，ECM沉积微血栓形成足细胞损伤蛋白尿非血流动力学因素(1)性别与种族男性比女性更易于发生高血压性小动脉病变。多项研究表明高血压肾硬化与种族相关，在美国，原发性高血压伴肾功能损害者，黑人为白人的5～6倍。(2)基因异常:血管紧张素转换酶抑制基因(ACEI/D)的多态性与原发性高血压

6、肾硬化明显相关。血管紧张素II1型受体(AT1R)基因型对高血压患者肾脏功能有显著性影响，AC基因型或C等位基因可能导致肾功能恶化。(3)代谢异常:如胰岛素抵抗、高尿酸血症、高脂血症等因素，均可促进高血压患者血管病变的发展。(4)氧化应激是指体内活性氧（ROS）产生增加或者抗氧化能力减弱导致细胞和组织病理性损害，主要发生在血管内皮氧化应激引起的血管损害可进一步反馈放大氧化应激，形成恶性循环。—恶性肾小动脉硬化严重高血压—压力学说RAS的激活血管中毒学说血管内皮损伤恶性高血压对血管壁的机械性压力和RAS系统的活化是恶性肾小动脉硬化发生的最关键的两个因素。病理改变—良性肾小管硬化肾

7、小动脉透明样变：主要累及入球小动脉。光镜下可见血管壁增厚，有均质的嗜伊红透明样物质沉积于血管壁，血管腔变窄。小动脉肌内膜增厚：主要见于小叶间动脉和弓形动脉。肾实质损害：随着高血压进展，进一步出现肾小球缺血，光镜下表现为肾小球毛细血管襻坍塌和基底膜皱缩，毛细血管壁增厚，继而肾小球硬化。—恶性肾小管硬化肾脏小动脉病变：主要是入球小动脉纤维素样坏死和小叶间动脉及弓状动脉肌内膜高度增厚，血管横切面呈“葱皮样”外观。肾实质损害：肾小球可呈现两种病变，一种类似于良性肾小动脉硬化的缺血性病变，另一种为其特