护理个案追踪(薛桂凤)

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1、护理个案追踪薛桂凤什么是护理个案追踪？是应用护理程序对患者实施整体护理的一种方法。是培养年轻护士的综合能力的重要手段，从而提高学习者解决实际问题能力的一种教学方法，也是将理论与实践相结合。从目前临床带教过程中发现,年轻护士对整体护理相关的理论及专科知识掌握不够,课堂理论与实际脱节;缺乏沟通技巧;健康评估缺乏系统性,护理体检缺乏专科性,无量化指标。护士对护理程序应用困难,解决患者实际问题的能力较差,面对患者时无所适从。指导护士如何应用护理程序客观、真实、全面地评估记录患者病情,培养护士发现问题和解决问题的能力,是今天我们要探讨的问题。姜堰市人民医院方法分别采用师带徒模式、专业理论巩固与培训模式

2、、专科理论和专科技能培训模式、护理技术小组模式、模拟演练模式和个案分析培训模式进行培训。希望通过应用系统规范的培训模式,新护士尽快熟悉了医院环境,完成了从学生到护士的角色转变,在较短的时间内比较全面的掌握专业知识与专业技能,促进了新护士将理论知识与临床实践工作有机结合。姜堰市人民医院定义护理程序（nursingprocess）是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。护理程序一般可分为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。现按五个步骤分述如下；姜堰市人民医院评估评估是有计划、有目的、有系统地收

3、集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。姜堰市人民医院方法（1）系统地观察；即通过使用视、触、叩、听、嗅、等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。如病人的外貌、步态、精神状况、反应情况等；而病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。因此，护士要有敏锐的观察力，善于捕捉病人的每一个细微的变化，从中选择性地收集与病人健康问题

4、有关的资料。姜堰市人民医院（2）交谈；通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。交谈时应根据病人的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式。姜堰市人民医院交谈内容四史：现病史、既往史、过敏史、家族史五方面：饮食、睡眠、活动、大小便、心理姜堰市人民医院（4）查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。姜堰市人民

5、医院对于新病人我们要起身热情接待，做好自我介绍，把病人送到病床上。我们护士要着装整洁，仪表端庄，精神饱满，查体前应向病人解释，说明查体目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适及不加重其心理负担的前提下进行，避开护理工作高峰时间。查体时要体恤病人，有爱伤观点（..）并尊重病人的权利。同时也让病人感触到医护人员的诚信和同情，取得病人配合。姜堰市人民医院望、闻、问、切课前提问祖国医学常用诊断方法？望、触、叩、听、嗅现代医学常用诊断方法？姜堰市人民医院（3）护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断

6、有关的体检应由医师去做。姜堰市人民医院定义护理体格检查是护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确资料。姜堰市人民医院注意点：环境准备：自然光线，必要时准备人工光线。按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、颈、胸、腹、四肢、生殖器、肛门、神经反射等。危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。姜堰市人民医院方法与原则检查方法：视、触、叩、听、嗅顺序：上→下，左→右，前→后原则：全面完整，手法正确，有爱伤观念，注意手卫生姜堰市人民医院护理体查前的准备护理自身人员的准备：仪表、站位、做好解释工作等用物的准备：治疗盘、体

7、温计、血压计、手电筒、压舌板、棉签、听诊器、叩诊锤、弯盘、纸、笔（记录笔、标记笔）、纱块、屏风、手消毒液环境准备：温度、光线适宜、安静、保护病人的隐私病人准备：体位、大小便等姜堰市人民医院体检注意事项以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染仪表端庄，举止大方，态度诚恳站在检查者右侧检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要求，取得配合按一定的顺序进行。从头至脚，如病情需要也可调整顺序注意相邻部位的比较对病人的配