Icu个案追踪护理查房3(1)

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1、Icu个案追踪护理查房一．查房的目的：通过本次查房追踪患者从转入ICU开始相关的护理质量与安全，相关的抢救及护理措施的落实情况。查找相关薄弱环节，改进相关流程，促进系统进步。二．查房内容：1.个案病例：患者张佩连，男，80岁，主因“发热、咳嗽、咯痰、气喘12天”由门诊拟中医诊断：喘病证型：痰热蕴肺西医诊断：肺部感染；Ⅱ型呼吸衰竭；直肠癌根治术后”于2012-08-1014:24收治入院。患者于12天前受凉后出现咳嗽，咯吐少量黄粘痰，未予重视。于月30日因“头昏伴双下肢乏力”入住脑血管科，入院当晚出现胸闷气喘、呼吸困难，查血气分析示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，胸部CT示两下肺感染、两侧胸腔积液

2、、胸膜增厚，考虑Ⅱ型呼吸衰竭、心功能不全，予建立人工气道、呼吸机辅助通气，BIPAP模式，f20次/分，Pc:14cmH2O,Ps:14cmH2O，FIO2:40%，潮气量450ml左右，无胸闷气喘，无呕吐，尿量30-80ml/h,未排气，强心、利尿等治疗。患者胸闷气喘改善，但出现发热，体温波动于36.0-38.7℃，咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，血象高，痰培养为产酸克雷伯菌，先后予头孢哌酮舒巴坦、头孢吡抗感染。患者体温下降，血象仍高。为进一步治疗，转入ICU。入院时：患者神志清，气喘插管呼吸机辅助呼吸，时有咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，胸闷不显，鼻饲流质无呕吐，稍感腹

3、胀，保留尿管，尿量正常，大便自解，夜寐欠安。既往史：平素身体健康状况较差，否认高血压，否认糖尿病，有心脏瓣膜关闭不全病史，3年前曾因直肠癌行部分直肠摘除术，腹部遗留有15cm大小的手术疤痕，有过慢性支气管炎病史，一直未系统治疗，预防接种史随当地进行，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。查体：体温36.5℃脉搏80次/分呼吸25次/分血压132/50mmHg。两肺听诊：双侧肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，两肺闻及散在痰鸣音，两下肺闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。胸部CT：两肺下叶感染，两侧胸腔积液，胸闷增厚。根据胸部CT可与支气管扩张相鉴别。血常规：白细胞总数17.5×109/L，

4、中性粒细胞比值92.6%；尿常规示：白细胞酯酶±，尿蛋白PRO+mg/dL，红细胞计数15个/uL，白细胞计数18个/uL。痰培养：产酸克雷伯菌。诊疗计划：1.ICU护理常规，重症监护，监测各生命体征、出入量，气管插管呼吸机辅助呼吸；2.完善相关检查。3.治疗上请示陈华尧主任医师予亚胺培南西司他汀抗感染，氨溴索化痰，胸腺肽提高免疫，参麦益气养阴，肠内营养支持，甲氧氯普胺、耳穴压豆促进胃肠活动，双歧杆菌活菌制剂调节肠道菌群，地高辛强心，单硝酸异山梨酯扩冠，还原性谷胱甘肽保肝及调节水电解质平衡等综合治疗。于2012-08-13考虑患者短期内无法拔除气管插管，遂予行气管切开术，右锁骨下静脉穿刺。20

5、12-08-14改呼吸机CPAP模式辅助通气，Ps16-17cmH2O,PEEP0cmH2O,fiO2:35%,VT547-698ml。2012-08-17患者晚间烦躁，胸闷，气喘，腹胀。予呼吸机改为BIPAP模式，f16次/分，Pc20-16cmH2O,Ps18-14cmH2O,PEEP3cmH2O,fiO2:45%,VT500ml左右，并予丙泊酚20mg/h镇静，Ransay评分4分，开塞露3支灌肠，解大便100ml，后患者气喘缓解。2012-08-18痰培养示：铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯氏菌.双下肢浮肿，双手背轻度水肿。8-21号起间断脱机，每日0.5-9小时不等。2012-08-24呼吸

6、机CPAP模式，Ps17cmH2O,FiO2:40%,VT387-472ml左右。2012-08-31患者发热，日间体温波动于37.2-37.5℃，继续气管切开机械通气，SIMV模式，Ps16cmH2O,FiO2:40-60%,VT387-412ml左右，气道内吸出中等量黄粘痰，无痰血，间断脱呼吸机锻炼自主呼吸，呼吸有时稍促，鼻饲流质无恶心呕吐，尿量正常。昨24小时入量2648ml，出量1745ml，其中尿量1515ml，大便230ml。查体：神清，巩膜无黄染，球结膜不肿，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两下肺闻及湿啰音，未及哮鸣音。2.检查内容：患者转入交接流程，抢救流程，护理评估与

7、措施落实情况，护理安全评估与落实，感染控制的措施与落实。三．检查日期：2012-09-0414：00四．检查安排1.查房组长：杨欢2.查房组员：高静3.查房方式：个案追踪（icu护理）4.参加人员：5.检查组：张雪芳，郭秀君，陈媛媛主要护理问题：1.и型呼衰相关护理：Ø监测患者生命体征，呼吸机模式与参数的设置与观察；Ø低浓度给氧，动态观察血气分析指标；Ø人工气道的护理；Ø肺部听诊；Ø吸痰前后增加氧