icu 护理查房

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1、一例呼吸衰竭病人的护理查房主讲人：李孟可学习目标一、呼吸衰竭的相关知识1、呼吸衰竭的概念2、呼吸衰竭的分类3、呼吸衰竭的临床表现4、呼吸衰竭的治疗要点二、病例1、现病史、既往史2、目前的状况及治疗三、主要的护理内容1、护理诊断2、护理措施3、护理目标★一、呼吸衰竭的相关知识（需简化）1、呼吸衰竭的概念各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征，称为呼吸衰竭（respi

2、ratoryfailure）。临床表现缺乏特异性，明确诊断需依据动脉血气分析。在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。2、呼吸衰竭的分类（1）按动脉血气分析分类①Ⅰ型②Ⅱ型（2）按发病急缓分类①急性呼吸衰竭②慢性呼吸衰竭（3）按发病机制分类①泵衰竭：呼吸泵（驱动或制约呼吸运动的神经、肌肉和胸廓）功能障碍②肺衰竭：肺组织、肺血管病变或气道阻塞引起？3、呼吸衰竭的临床表现（1）呼

3、吸困难：呼衰患者最早、最突出的表现。三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸（2）发绀:缺氧的典型表现（SPO2<90%或PaO2<50mmHg）。（3）神经-精神症状（4）循环系统表现心动过速；缺氧和酸中毒致周围循环衰竭、心律失常甚至心跳骤停慢性呼衰并发肺心病:体循环淤血的右心衰表现。（5）消化和泌尿系统表现严重呼衰损害肝肾功能，并发肺心病出现少尿；应激性溃疡致上消化道出血。4、呼吸衰竭的治疗要点原则：保持呼吸道通畅迅速纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡。（1）保持呼吸道通畅：纠正缺氧和CO2潴留最重要措施。

4、（2）氧疗：Ⅰ型；Ⅱ型（3）增加通气量、减少CO2潴留呼吸兴奋剂：尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通气（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。（5）纠正酸碱失衡（6）病因治疗（7）支持治疗二、病例1、现病史、既往史（2012-08-17）谢某，男，84岁主诉：咳嗽、咳痰、气促3月余。入院情况：T：37.5℃,P：86次/分,R：32次/分Bp：135/75mmHg。患者精神差，呈嗜睡状，呼吸气促，伴咳嗽加重、痰难以咳出，左侧肢体乏力，予抗感染治疗。体位半自动，胸廓稍呈桶状，双肺呼吸音减弱，

5、可闻及支气管痰鸣音，双下肺可闻及少量湿性啰音。颜面浮肿，双下肢轻度浮肿。左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，左侧巴氏征可疑。目前患者病情严重。既往史：有高血压病史10余年，血压控制平稳，有慢性咳嗽病史20余年，但平素未就诊，无药物过敏史。诊断1、社区获得性肺炎（双肺）II型呼吸衰竭2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？3、高血压病8-18：患者嗜睡状，间中乱语，稍气促，无创机械通气8-19：床边B超定位下做右侧胸腔穿刺置管引流8-20~8-25：患者神志清，时有乱语，鼻导管吸氧8-26:（抢救一次）患者呈

6、药物镇静状，呼吸机辅助呼吸8-27:患者持续镇静治疗，持续呼吸机辅助通气，SIMV模式FiO250%,持续经鼻胃管肠内营养支持8-28~9-6：患者神志烦躁不安（镇静状态），患者无发热持续呼吸机辅助通气治疗2、目前状况（1）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通气治疗,SIMV模式FiO250%,分钟通气量百分比100%，PEEP5cmH2O。痰液较多。T：36.5℃，P：96次/分，R：16次/分，Bp：94/65mmHg，SPO299%。双侧瞳孔等圆等大直径约2.5mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音较

7、弱，双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音。（2）管道：右侧胸腔引流管；尿管；鼻胃管。（3）皮肤状况：患者肛周、阴囊底部潮红糜烂，双侧臀部有散在潮红及瘀斑，阴囊潮红瘀紫、水肿。双下肢皮肤色素沉着干燥脱皮。腰骶部、四肢轻度浮肿。辅助检查（需有动脉血气分析，多个可比）2012年09月06日凝血指标:活化部分凝血活酶时间56.6sec；血浆凝血酶原时间测定16.8sec；凝血酶原活动度61%；国际标准化比值1.41；2012年09月06日全血常规:中性粒细胞比值0.58；血小板计数74*10^9/L；血红蛋白浓度

8、85g/L；白细胞计数6.26*10^9/L；红细胞计数2.55*10^12/L；2012年09月06日生化急诊八项:葡萄糖3.88mmol/L；二氧化碳结合力30mmol/L；钙2.02mmol/L；钠134mmol/L；钾3.29mmol/L；生化提示：低钾、低钠血症，予补钾、补钠处理。三、主要的护理内容（需简化）1、护理诊断（1）清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。（2）气体交换受损与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。（3）营养失调低于机体需要量与气管插管