护理个案追踪检查记录.doc

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1、×××医院护理个案追踪检查记录日期：科室：检查者签名：选择一名患者床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：查阅患者病历护理记录是否符合要求□各种评估、记录符合要求□评估、记录不全具体存在问题：责任护士信息姓名：工作年限：职称：层级：问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解对所管患者的主要病情掌握:□优□良□一般□差对所查患者病情知晓程度：□好□良□一般□差病情掌握欠缺地方：病房现场查看访谈看病房环境管理及床头卡信息□病房管理到位□病房管理不符合要求：（）□护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范

2、□床头卡信息不符合要求：（）问患者及家属对入院护理、检查、输液、巡视病房、围手术期等护理感受（听服务评价，了解护理缺陷）□满意□一般□不满意服务不满意地方：问疾病、饮食、药物、安全、心理等宣教，腕带、身份识别、转运制度落实情况，责任护士及护士长查看护士现场护理评估能力评估能力：□优□良□一般□差沟通能力：□优□良□一般□差评判性思维：□优□良□一般□差查看措施落实程度（结合病人实际，有什么查什么：首优问题解决、卧位、基础护理、专科分级、导管、术后护理、用药、安全、并发症、医嘱执行、康复指导、护理交接等）操作考核（有什么考什么：评估、查对、沟通、隐

3、私保护、操作流程、安全、宣教、病人舒适度、人文关怀、手卫生、终末处理）回到护士站问责任护士患者现存护理问题掌握情况全面性：□优□良□一般□差规范性：□优□良□一般□差顺序性：□优□良□一般□差相关专科知识延伸掌握程度提问内容：掌握情况：□优□良□一般□差抽查一名当天出院患者，了解出院护理落实情况主动办手续告知流程□落实□基本落实□未落实：()出院指导落实情况□落实□基本落实□未落实：()主动征求意见，填表□落实□基本落实□未落实：()床单元终末处置□落实□基本落实□未落实：()