经皮肝脏肿瘤射频消融治疗指南

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1、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗指南中山大学附属肿瘤医院吴沛宏一、概述肝细胞肝癌（以下简称肝癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一，约占全世界肝癌患者的一半。其具有如下基本生物学特征：肝炎肝硬化背景；肝癌的多发性或多中心性，因为其多中心起源，容易肝内播散和复发；富血供。据此，肝癌的治疗，应该是局部治疗结合器官水平的治疗，并联合全身或系统治疗。肝癌的治疗经过了六个阶段：第一个阶段，1888年德国外科医师CarlLangenbuch首先成功实施楔形外科手术切除肝左叶的肝细胞癌，这标志着肝脏外科的诞生。1891年Lucker首次报告从肝左叶切除肿瘤，1911

2、年Wendell在肝门外结扎右肝动脉和右肝管，沿Cantlie线切除肝右叶，开始了解剖学与外科学的结合而推动肝脏外科发展。第二阶段是1914年开始的半肝切除。第三阶段是1963年Starzl在美国丹佛市做了首例胆道闭锁病儿的肝移植。在1967年7月23日,Starzl又为另一肝癌患儿(1.5岁)行原位肝移植术，手术获得成功。然而，肝癌发现时大多为中晚期，可手术切除的占20%左右，还有80%不能进行手术切除，因此，需要其它技术来解决这个问题。在治疗肿瘤方面，1972年Rosch对肝、肾恶性肿瘤进行栓塞；1976年日本学者将TACE用于中晚

3、期肝癌，国内林贵1979年开展肝癌DSA,1984年行首例肝癌TAE术。这是肝癌治疗的第四阶段。80年代血管介入技术走向成熟，中晚期肝癌的生存率得以改善。第五阶段为上世纪90年代中后期逐步发展起来的TACE序贯联合化学消融和物理消融。第六阶段是中山医科大学肿瘤医院影像与微创介入中心于2000年后首先开展的TACE序贯消融治疗和生物免疫治疗、中医药治疗。与外科切除对比，TACE联合消融治疗进一步提高了中晚期肿瘤的生存率，并成为早期肝癌的首选方法之一。消融是肝癌的重要局部治疗手段之一，是肝癌综合治疗的一个重要环节；主要包括物理消融、化学消融

4、。射频消融（radiofrequencyablation，RFA）是目前常用的物理消融治疗方法之一，其原理是当射频的电流频率高到一定值时，引起组织内带电荷的离子运动而摩擦生热(60~100℃),造成组织凝固坏死，达到灭活肿瘤的目的。治疗途径有经皮、经腹腔镜和开腹手术3种。经皮RFA是在影像引导下对肿瘤进行消融治疗，影像引导方式包括超声、CT和MRI以及图像融合导航系统等，具有微创、相对安全、疗效确切、可重复应用等优点，是早期原发性肝癌首选治疗方法之一；对不适合外科切除的中晚期原发性肝癌及肝转移癌，RFA也是综合治疗方法之一。另外，RFA

5、也可应用于肝脏良性实体肿瘤的消融治疗。二、影像引导与导航技术超声、CT和MRI等均可用于经皮肝肿瘤RFA治疗的引导及监控，目前多应用超声和CT引导及监控，图像融合导航的应用也在增多。1.超声引导：超声引导的优点是实时引导穿刺，操作简单；可根据消融过程中产生的一过性高回声区评估肿瘤损毁大概范围；超声造影还可即刻评价肿瘤的灭活情况。超声引导的缺点是影像引导存在较多盲区，受肋骨影响；图像质量易受消融过程中产生的气泡伪影干扰，影响下一位点的消融治疗。应用超声与CT或超声与MRI影像融合导航技术可在一定程度上弥补单纯超声引导的不足。超声有助于了解

6、门静脉及其分支、肝静脉，下1腔静脉有无癌栓，优于其它定位诊断方法。由于超声实时成像，可用于高强度聚焦超声治疗等消融治疗的导引、即时疗效评价。三维超声用于引导，有助于肝脏穿刺的精确定位。术中超声有利于检出术前检查遗漏的小肝癌，指导治疗。超声造影有利于检出等回声病灶，确定病灶的边界和范围，了解其血供特点、有无坏死，特别适合消融后即刻评估疗效：是否出现足够范围的凝固性坏死，有无局部残留。超声造影也可用于介入微创治疗后的随访。2.CT引导：CT图像密度分辨率高，可清晰显示进针路径、射频电极针与肿瘤及周围组织的关系，定位精准，无盲区；可根据消融后

7、组织坏死产生的低密度区评价肿瘤损毁的大概范围，并可应用增强扫描评价肿瘤灭活情况。缺点是穿刺存在一定盲目性，进针过程不能实时引导，常需反复穿刺、扫描；此外，患者受到一定剂量的X线辐射。CT作为肝癌消融治疗的导引手段，有利于了解肝脏肿瘤附近的钙化点或结石，避免消融时的异常能量吸收对正常组织的损伤；了解治疗后原发病灶内是否有液化和气体，有助于对肝脏局部感染的诊断；也可以用于介入后复查，了解碘油沉积与病灶的关系。3.MRI引导：MRI引导的优点是软组织对比度及空间分辨率较高，肿瘤位置及与周围组织关系显示清晰、定位精准；可任意平面成像，有利于选择

8、最佳进针路径；无X线辐射；能实时监测消融区温度场变化，评价肿瘤损毁的大概范围。MRI引导的缺点主要是需使用磁兼容器械，价格相对较高。对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优