站录入病案首页信息中存在的问题

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1、·26·中国病案2003年第4卷第4期·病案首页管理·临床科医生工作站录入病案首页信息中存在的问题栾玉红张秀娟黄萍我院自2001年7月实行电子病案首页，其内“腹部包块99、gg颈部肿物”。容除住院处收集病人身份证明资料，结算处费用信(五)诊断名称出现“无”或“O”：如“手术并发息外，主要由各临床科医生工作站生成首页信息。症”、“并发症”、“院内感染”等没有发生应空项，而首页信息正确与否，直接关系到各项统计指标的可不是填“无”或“O”，否则病案编目时将提示该断两信性，影响着病案信息的检索。结合病案编目子系码相重而不能保存。统、首页打印子系统，对医生

2、工作站首页录入中存(六)片面强调数据库的局限性：个别诊断如在的问题列举如下：“戈谢氏病”“1．5型糖尿病”等数据库中没有的诊一、诊断名称不规范、不正确断，允许可用汉字表达，由病案编目人员按疾病类(一)诊断名称直接用汉字输入法表达：系统要码匹配查找。我们承认F数据库仍有许多不完善的求所有的诊断名称，均应先按F9键、按汉语拼音的地方，但个别医生片面强调数据库的局限性，像“脾首字母输入，而临床部分医生认为编码是病案室的机能亢进”“十二肠溃疡伴出血”“皮脂囊肿”这种常事，自己只要能写明诊断就行了，个别诊断如“右拇见诊断都找不到。指离断”“黑色素斑性胃肠息

3、肉综合征”、“左足拇二、“损伤和中毒的外部原因”(E编码)填写不趾离断”，完全可以按F9输入“家族性息肉病”、“创具体、遗漏、错误伤性拇指截断”、“足趾断离”。只要是按F输入的诊ICD一9疾病编码为800—999之间须填写损断，在病案编目子系统中编码会自动生成，既保证伤和中毒的外部原因。因为医生工作站不显示编了编码的正确性，又减轻了编目人员的负担，事半码，医生又无暇逐一查找，所以此栏的填写错误较功倍。多。(二)诊断名称不规范：如按F找不到所需的(一)多填：个别病历如腰椎间盘突出、骨髓炎疾病诊断名称，应先检查所用名称是否规范，如描不需输损伤中毒原因

4、。述“甲亢”、“冠心病”、“乙肝”，其规范名称是“原发(二)漏填：前房积血、脑干出血，如为外伤所性甲状腺机能亢进”、“冠状动脉粥样硬化性心脏致，创伤性前房积血、创伤性脑干出血必须填。病”、“乙型病毒性肝炎”。如想详细描述诊断名称(三)“损伤中毒原因”与现病史记载不一样：首“右侧腕部不全截断”，正确输入应先按F9，找到“单页填写“机器造成的事故”，现病史中记载的却是侧腕部截断”，然后再对此诊断进行删加。“骑摩托车与自行车相撞”。(三)损伤或中毒外部原因作为疾病的主要诊(四)医生不明白E编码的含意，损伤史、手损断名称：临床常见“狗咬伤”、“刀刺伤”、

5、“爆竹炸伤”伤，作为损伤中毒原因，明显不正确。不论是车祸、之类的外部原因诊断作为入、出院主要诊断，这种机器伤、摔伤还是斗殴中损伤，首页一律输入意外诊断虽说是按F9得到的，但我们要求作为疾病主要损伤。诊断必须有损伤性质及部位描述，如“小腿挫伤”、(五)直接汉字输入：此项的填写常见的是直接手损伤“、大腿开放性外伤”。汉字输入“砸伤”“车祸”“机器伤”。正确输入法应按(四)病理诊断(M编码)作为疾病诊断名称：类F9，按拼音字头查找，因为仅“车祸”一项，就涉及十似“软骨瘤”、“恶性纤维组织细胞瘤”、“骨肉瘤”之几种情况。类的M编码也是不能作为疾病诊断名称

6、的。要求其三、病理诊断填写不正确或遗漏前必须有部位，如“胫骨良性肿瘤”、“下肢恶性肿病理诊断只填写M编码，即肿瘤的形态学编瘤”，如不明性质可输入“膀胱肿瘤(性质未特指)”、码。一般说来，其诊断的末尾是瘤、癌字。个别医师误将“乳腺恶性肿瘤”、“结节性甲状腺肿”、“阑尾解放军第89医院信息科山东潍坊市261021炎”等病理结果也填入病理诊断栏。http://www.lw23.com论文网论文大全http://www.lw23.com论文网论文大全中国病案2003年第4卷第4期·27·四、确诊日期、治疗、天数等填写不确切(一)有手术名称无编码：手术名称

7、未按F9查(一)确诊天数大于住院天数：“确诊日期”只能找，直接输入汉字，故无编码；填写确定诊断的日期而非出院日期，个别医生理解(二)有编码，但编码与手术名称不符：如：“小人院有人院的确诊日期，出院有出院的确诊日期，腿切开复位内固定术”其所选编码为“小腿切开减从而在打印好的病案首页出现住院天数为“x”，确压术”的编码。其输法可能是先F找一相近编码，再诊天数为“x+1”的情况。将手术名称用汉字输入。(二)治疗天数小于或大于住院天数：个别医生(三)手术名称相差悬殊：首页中的手术名称是理解待手术天数不是治疗天数，病人待手术期也是“鼓室成形术”、“断掌再植

8、术”，手术记录中分别为完善各种检查为手术做准备的日期，一般说来，治“后颈部脂肪瘤切除术”、“足部分骨切除术”。疗天数就是住院天数。但有时