(十六)意识障碍

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1、意识障碍一、定义意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态维持意识清醒的重要结构2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)1.脑干上行性网状激活系统(ascendingreticularactivatingsystem)意识内容二、发生机制“开关系统”意识外界剌激复杂运动语言、感官情感理解、定向记忆、思维觉醒状态激活维持三、病因1感染性因素1)颅内感染脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等2)全身严重感染中毒性菌痢、败血症、伤寒三、病因2非感染性因素1)颅脑疾病脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫2)内分泌与代谢

2、障碍酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等3)心血管疾病重度休克、严重心律走失常引起的Adams-stokes4)中毒各种化学毒品和药品5)物理损伤电击、中暑、淹溺等四、临床表现嗜睡(somnolence)意识模糊（confusion）昏睡(stupor)昏迷(coma)谵妄(delirium)（一）嗜睡持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝（二）意识模糊保持简单的精神活动,时间、地点、人物等定向力障碍,s思维、语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安等（三）昏睡沉睡状态，不易唤醒，醒后答话含糊或答非所

3、问（四）昏迷(coma)浅度昏迷意识大部丧失，无自主运动，对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳中度昏迷对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化深度昏迷意识完全丧失，对任何剌激无反应，深、浅反射消失，生命体征常改变（五）谵妄意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安，言语杂乱见于感染性疾病高热期五、意识障碍对机体的影响咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食不能控制排便、排尿无自主运动感知能力、环境识别

4、能力改变意识障碍易受伤害、生活处理能力改变肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡口腔炎、营养不良肺部炎症压疮、尿路感染家庭压力六、护理评估要点1有无与意识障碍相关的疾病史或诱因2意识障碍程度（动态观察）给予言语和各种剌激，观察患者反应格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgowcomascale,GCS)Glasgow昏迷评分表评分项目睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应（表）分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分（表）评价标准总分范围为3～15分，14～15分正常8～13分示意识障碍；低于等于7分为浅昏迷；低于3分为

5、深昏迷睁眼反应反应得分有目的和自发性睁眼4闻声睁眼3疼痛剌激睁眼2任何剌激无睁眼反应1最佳运动反应反应得分可按指令动作6对疼痛剌激能定位5对疼痛剌激有肢体退缩反应4疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直)3疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直)2对疼痛剌激无反应1语言反应反应得分能准确回答时间、地点、人物等定向问题5能说话，但不能回答上述问题4用字不当，但字意可辨3言语模糊还清，字意难辨2任何剌激无语言反应1六、护理评估要点3、意识障碍对人体功能性健康形态的影响有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢形态的改变有无肌肉萎缩、

6、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动形态的改变有无排便、排尿失禁等排泄形态的改变有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改变七、相关护理诊断1、急性意识障碍与脑出血有关；与肝性脑病有关。2、清理呼吸道无效与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关。3、口腔粘膜受损与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关。4、完全性尿失禁与意识丧失所致排尿失控有关。5、排便失禁与意识丧失所致排便失控有关。七、相关护理诊断6、有外伤的危险与意识障碍所致躁动不安有关。7、营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能正常进食有关。8、有皮肤完整性受损的危险与意识障

7、碍所致自主运动消失有关；与意识障碍所致排尿、排便失控有关。9、有感染的危险与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关；与侵入性导尿装置有关。