《pci再狭窄》ppt课件

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1、PCI术后支架内再狭窄的危险因素研究进展经皮冠状动脉介入术（PCI）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的有效方法，但其术后支架内再狭窄（instentrestenosis，ISR）是影响疗效及预后的主要问题。ISR一般分为临床再狭窄与影像学再狭窄，临床再狭窄是指复发性心绞痛或存在心肌缺血的客观证据。ISR是一个复杂的病理过程，涉及诸多因素，如患者的年龄、吸烟、糖尿病、服药情况、冠状动脉病变特点、支架类型等。患者因素1.吸烟在冠状动脉粥样硬化发生、发展及预后方面，吸烟产生了多效应的危害。大量研究结果显示，CHD患者PCI术后，吸烟

2、患者中支架内再狭窄发生率较对照组高。香烟在燃烧过程中可以产生多种化合物，香烟中的尼古丁可改变血管内皮的功能，引起血管炎症事件，可诱发直接冠状动脉痉挛缺血，同时尼古丁还使血小板激活，纤维蛋白水平上调，增加血液黏度，动脉内皮细胞受损等，进而诱发动脉粥样硬化和血栓形成，血液流动的速度减慢，血管管腔狭窄甚至闭塞，最终导致心脑血管疾病的发生、发展。虽然吸烟导致ISR发生率增加，但是PCI术后患者控烟情况不容乐观，因此，术后戒烟情况较差，应加强健康宣教。2.糖尿病糖尿病是CHD患者PCI术后ISR的另一个重要危险因素。糖尿病从多个方面影

3、响PCI术后的血管重塑、内膜过度增殖，进而引起ISR。血中葡萄糖具有使内皮细胞复制、修复能力下降的直接毒性作用；持续升高血糖导致血液黏度升高，促进血栓形成；在糖尿病发病过程中，糖基化终末产物的不断产生、脂代谢异常相互作用会导致血管粥样斑块大量形成，且血管内皮生长因子水平升高也导致血管内皮损伤，多因素共同促进血管内膜异常增生，最终导致再狭窄。有研究发现，再狭窄患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平为（6.87±0.56）％显著高于无再狭窄患者（6.05±0.47）％，差异有统计学意义（Ｐ=0.017），HbA1c水平与斑块面积、斑

4、块负荷呈正相关。HbA1c水平越高则新生内膜面积越大、斑块负荷越重，从而再狭窄发生率也会增加。CHD并糖尿病组患者远期心脏事件中的ISR发生率显著髙于CHD组患者。3.术后服药情况各国指南均强调，PCI术后需常规规律服用抗血小板类药物。有meta分析结果表明，三联抗血小板治疗组再狭窄发生率显著低于阿司匹林和氯吡格雷组（OR=0.59，95％CI0.45～0.77）。双联抗血小板组在胃肠道反应、心悸、头痛和皮疹方面发生率均低于三联组（Ｐ＜0.05）。因此，在选用抗血小板药物策略时应权衡利弊。有研究显示，影响CHD术后服药依从性

5、的相关因素是年龄大、对服药认知偏差、有服药不良反应、经济情况差。影响依从性因素较多，临床中注意积极干预可提高患者的依从性及疗效。4.其他目前有研究发现，ISR的发生与患者自身遗传因素也有关，再狭窄与ACE基因I/D多态性有关（Ｐ＜0.001）。另有研究揭示PON1Q192R基因型RR是预测再置入支架一个独立的危险因素。基质金属蛋白酶（matrixmetalloproteinases，MMPs）是一类含锌离子和钙离子的蛋白水解酶，主要参与细胞外基质的代谢，在血管形成、伤口愈合、纤维化等方面有重要作用，再狭窄病变时血管平滑肌细胞

6、的迁移需要该类蛋白。有研究结果显示MMP-3、MMP-9水平升高均是ISR发生的独立危险因素。炎症对PCI术后ISR有很大影响。有研究表明白介素-17（IL-17）与PCI术后的炎性反应有关，而IL-17a对PCI术后再狭窄有一定的预测价值，是术后再狭窄的独立危险因素，这意味着PCI术后患者血清中IL-17a水平越高，再狭窄风险越大。尿酸（UA）是体内嘌呤代谢的产物，有研究指出高血尿酸通过黄嘌呤氧化酶介导氧化应激，促进炎症介质的产生；高血尿酸水平可促进血小板黏附、聚集，且其结晶直接沉积于动脉壁，进而损伤动脉内膜，多因素共同作

7、用促进冠状动脉硬化、血栓形成，最终导致ISR。高尿酸血症是支架内再狭窄的独立危险因素。冠状动脉病变特点1.主干病变冠状动脉左主干严重狭窄病变较一般冠状动脉病变风险高，有较高的再狭窄率。有研究结果显示，预测ISR的危险因素之一是左前降支及开口病变。2.血管病变的长度及大小ISR的发生率与原血管病变大小、长度呈正相关。冠状动脉病变程度重者、小血管病变，ISR发生率升高。小直径血管支架置入是支架内再狭窄危险因素。在PCI术后愈合过程中，内膜增生可导致晚期管腔丢失，较大直径的血管，内膜增生常不会导致管腔显著减小；而小血管横截面积较小

8、，中度以上的内膜增生就导致显著的管腔狭窄。3.分叉病变临床上治疗冠状动脉狭窄分叉病变约占PCI总数的20％，其ISR发生率高达约30％。冠状动脉分叉处主支与分支间存在一定的角度造成局部血流的改变，进而诱发炎性反应，损伤内膜及促进内膜增生，所以局部血流动力学因素，特别是壁面剪切应力（wall