卫生部等级医院检验标准解读

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1、卫生部等级医院评审标准解读江苏省临床检验中心许斌www.jsccl.comxubin@jsmail.com025-83283334表1第一章至第六章各章节的条款分布章项目基本要求主要内容和评审要点核心条款款ABC第一章坚持医院公益性32351053435353第二章医院服务8381143838385第三章患者安全2324722424244第四章医疗质量安全管理与持续164383114938338338324第五章护理管理与质量持续改进30541625454544第六章医院管理551143421131141144合计312648194464864864844卫生部《三级综合

2、医院评审标准实施细则》甲等得A级的基本条款数130个！（0.2*648）七条29款，无核心条款占4.5%（29/648）按照C、B、A三等评价得A数至少20个第四章第十六节、临床检验管理与持续改进第四章第十九节、输血管理与持续改进六条21分款，占3.2%（21/648）4条核心条款（4/24,17%）按照C、B、A三等评价4．16．1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。共4款4．16．1．1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。4．16．1．1．1

3、临床检验项目满足临床需要。【Ｃ】1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享；（同一项目在医疗机构的一个实验室开展）。2．开展检验项目（的专业包括临床体液血液、临床化学、临床免疫、临床微生物、临床分子等，）满足临床需要。3.临床实验室的布局、流程、建筑设计达到省内先进水平3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种（不少于500项）。5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，（或委托其他医学检验所）但应签署委托服务协议，有质

4、量保证（和法律义务）条款。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每年都有为临床推出新项目。(数量？)2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。（纸片与临床用药？）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。4．16．1．1．2能提供24小时急诊检验服务。【Ｃ】1．能提供24小时急诊检验服务。2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免

5、疫项目≤2小时出报告。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。2．急诊检验项目在规定时间内报告。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。4．16．1．2实施危急值报告制度。【Ｃ】1．有危急值报告制度与报告流程。2．根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。【Ｂ】符合“Ｃ”，并检验人员熟悉危急值报告项目和范围。【Ａ】符合“Ｂ”，并（临床和实验室）有完整的危急值报告登记资料4.16.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要

6、求【Ｃ】1、检验项目符合卫生行政部门准入范围2、检验仪器、校准品、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围3、检验收费经过物价部门核准4、能开展分子诊断项目并获得临床基因扩增检测实验室准入合格证，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备5、相关人员知晓履职要求【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进2、进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求；并向临床提供“医生手册”或“项目指南”公示以上性能和TAT【Ａ】符合“Ｂ”，并1、

7、仪器、试剂三证均在有效期内2、项目收费规范，无违规收费4.16.1.4有新项目审批及实施流程【Ｃ】1、有新项目审批及实施流程2、新项目开展应至少包括以下几个步骤：(1)新项目开展前应收集相关的检验资料(2)征求相关临床科室专家意见(3)评估新项目开展的意义(4)评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源(5)核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全(6)核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理2、有主