无创通气在慢性心功能不全中的应用

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1、急慢性心功能不全的机械通气治疗肺水肿的常见因素心功能不全输液过多外科手术后高血压患者胸腔负压过高大气道阻塞气管插管或切开导管过细潮气量（通气压力）、初始流速不足严重肺间质病变胸腔抽液正常肺泡－毛细血管结构肺泡毛细血管膜间质部毛细血管肺泡肺水肿－间质水肿早期间质轻度水肿、不影响气体交换－气急咳嗽肺泡毛细血管膜间质部肺水肿－间质水肿期明显水肿，肺泡受压缩小－轻度影响气体交换肺泡毛细血管膜间质部肺水肿－间质肺泡水肿期肺泡进入液体，明显影响气体交换肺泡毛细血管膜间质部肺水肿的主要病理生理影响气体交换低氧血症胸腔负压显著增加加重水肿和气体交换障碍加重心

2、脏后负荷血压不稳定心脏后负荷左心室后负荷＝左心室跨壁压＝心室内压－胸腔内压正常心室内压≈血压正常胸腔内压＝-5mmHg正常左心室后负荷≈血压胸腔负压显著增加对心脏的影响显著增加后负荷不能增加前负荷胸腔负压与后负荷的关系正常胸腔负压后负荷＝血压(100mmHg)－胸腔负压(-5mmHg)＝105mmHg显著增加的胸腔负压后负荷＝血压(100mmHg)－胸腔负压(-15mmHg)＝115mmHg胸腔负压导致后负荷增加10mmHg后负荷与心输出量的关系后负荷下降－心输出量增加后负荷心输出量胸腔负压与前负荷的关系低水平的胸腔负压前负荷随胸腔负压的增大

3、而增加高水平的胸腔负压随胸腔负压的增大前负荷维持不变胸腔负压与回心血流量的关系胸腔负压的显著增大将导致胸腹交界部位静脉的塌陷－限流效应胸腔负压回心血流量限流效应前负荷与心输出量的关系低水平心输出量随前负荷的增加而增大高水平心输出量保持稳定前负荷CO胸腔负压显著增大前负荷基本不变、后负荷显著增大心输出量下降肺水肿加重气体交换障碍进一步加重机械通气的作用－1肺泡内压增加胸腔和间质负压下降肺水肿减轻改善气体交换机械通气的作用－2胸腔负压适当下降后负荷等值下降如从胸腔负压从-15mmHg降至-5mmHg，后负荷下降10mmHg，而无需血压下降。回心血

4、流量和前负荷无明显影响心输出量增加血压改善舒张期心室充盈量下降冠脉供血改善机械通气的作用－2比强心剂和利尿剂作用快且安全比扩血管药物安全扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量通气方式首选经面罩机械通气患者神智清，容易配合面罩通气迅速改善心功能比较容易改善气体交换通气时间短人工气道的选择心电活动严重不稳定，如急性心肌梗塞伴严重心律失常严重低氧血症出现高碳酸血症严重合并症，如严重创伤、大手术应用镇静－肌松剂抑制呼吸道分泌物的引流通气模式和参数首选PSV+PEEPSP从5~6cmH2O开始，3~6分钟增加1次PEEP从0~4

5、cmH2O逐渐增加至6~10cmH2O达稳定呼吸状态为合适撤机逐渐撤机突然撤机容易导致后负荷再次增加和肺水肿再次发生撤机失败慢性心功能不全特点心功能不全前负荷很高心肌本身功能很差-对药物反应差体循环小血管收缩肾功能差-利尿差血压低，扩血管治疗反应差1/3~1/2合并中枢性或阻塞性睡眠呼吸暂停机械通气作用同前改善呼吸对前负荷影响大BiPAP呼吸机面罩通气程序准备检查呼吸机是否能正常运转更换滤网检查联接管，避免漏气长时间应用呼吸机，应进行保养调整呼吸机初始通气通气键设定在S键(PSV)或S/T(PSV/PCV)EPAP：最低位置(2~4cmH2O

6、)IPAP：6~8cmH2OIPAP-EPAP»4cmH2O联接联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右固定面罩：使患者感觉舒适联接：必须最后联接呼吸机调节－1原则使呼吸形式符合呼吸生理一般30min内达稳定状态调节－2逐渐增加IPAP每次1~3cmH2O2~6min增加1次直至呼吸平稳逐渐增加EPAP一般至4~10cmH2O不同疾病不同IPAP随EPAP同步增加根据SaO2或PaO2调节氧流量氧流量不宜过大调节－3需FiO2过高(>60%)通气量过大通气阻力过大尽早建立人工气道调节－5鼻罩个别或家庭面罩大部分调节－6避免强令患者闭嘴呼吸避免

7、患者随医务人员指令呼吸调节-6吸气压力和呼气压力斜坡的调节影响流速、潮气量和人机同步呼气斜坡不宜使用选择要点呼吸机选择数量疾病的需求患者选择指证疗效判断主要是临床表现其次是动脉血气难易改善的低氧血症的常见原因疾病本身治疗不恰当氧流量太低吸氧管的氧气未能有效进入漏气太多高压或低压太高高压或低压太低