肾上腺皮质功能减退业务查房

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1、护理业务查房日期：15-09-2516：00地点：十五病区主持人：任婉英主查人：胡蓉参加者：传阅者：题目：肾上腺皮质功能减退症（入院后第7天）床号：1509姓名：董忠华性别：女年龄：41岁住院号：0357212诊断：2型糖尿病，肾上腺皮质功能减退症一、病史汇报（胡蓉）患者入院6年前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水量3L左右，较前明显增多，有多尿，每日尿量与饮水量相当，夜尿3－4次/夜，有多食，每日8两米饭左右，饭量较前明显增多，体重下降约4kg左右，偶有视物模糊，无胸闷、心悸、出冷汗，无肢体麻木，无晕厥，无恶心、呕吐等不适，

2、遂至中山医院就诊，测血糖偏高，约10.4mmol/L左右，诊断为2型糖尿病，开始予盐酸吡格列酮（1#poqd）控制血糖，自测空腹血糖控制于7－8mmol/L左右。患者2015年7月7日因"间断下肢浮肿1年余，腰酸半月"入我院治疗，查肾上腺增强CT示：左侧肾上腺外侧支占位性病变，考虑腺瘤"，7月23日于全麻下腹腔镜下左肾上腺肿物切除术，术顺，术后病理示：（左肾上腺）皮质腺瘤，出院后予激素替代治疗（强的松1片bid），入院1周前减量至强的松1片qd。近2周患者无明显诱因出现乏力、恶心、呕吐，呕吐物常为清水样液体，每日3－4次，稍有

3、头晕，无腹痛、腹胀，无胸闷、心慌、心悸，无明显尿频、尿急、尿痛，遂至我院就诊，查空腹血糖7.9mmol/L,ACTH4.437pg/ml（降低），皮质醇（上午）1.582ug/ml（降低），醛固酮176.585pg/ml，甲状腺激素、电解质、血管紧张素II未见明显异常，现为进一步诊治与15－9－79：30收住入院。患者此次病程中，神志清楚，精神可，胃纳差，大便正常，夜眠差，近1月体重下降4kg。既往有高血压病史6年余，血压最高至160/100mmHg，目前口服拜新同（30mgqd），自诉血压控制可；辅助检查：9-11CRP13

4、4ug/ml,白细胞：22.03×109/L,血红蛋白：105g/L，7中性粒细胞：91％9－10白细胞：13.85×109/L，中性粒细胞：80.6％9－9促肾上腺皮质激素：0.13pg/ml9－8糖化血红蛋白7.8％，葡萄糖：9.1mmol/L，尿糖（＋－）胸部CT平扫：右肺上叶实变灶，考虑炎性病变可能。两侧胸膜增厚；心影增大。附件：右肾囊性灶；双肾小结石；肝右叶小囊性灶。B超：双侧甲状腺回声欠均匀。胆囊壁毛糙。双肾钙乳症。左肾囊肿。双肾实质回声稍增强。上腹部CT平扫：左侧肾上腺术后；肝脏囊肿；两肾囊肿；两肾多发小结石。二

5、、体格检查（胡蓉）一般情况:体温：36.3℃脉搏：84次/min呼吸：19次/min血压：130/80mmHg专科检查:身高：160cm；体重：56kg；腰围：97cm；臀围：90cm；体重指数：21.875足背动脉波动：良好下肢针刺感觉：对称。面容：满月脸皮肤粘膜：色泽：全身皮肤菲薄，双侧面颊及大腿可见紫纹。弹性：减退三、病史采集（胡蓉）患者神志清,胃纳差，精神可，夜眠欠佳，大小便基本正常，近1月体重下降4kg。测体温：36.3℃，脉搏：84次/分,呼吸19次/分,血压:130/80mmHg。治疗以调控血糖，血压，活血化瘀，

6、护胃，抗感染，补充糖皮质激素，营养神经为主。四、健康宣教（曹慧婷）1、饮食指导：进食高碳水化合物、高蛋白、高钠饮食，病情许可下多饮水，避免食含钾高的食物，观察病情变化，记录出入量。2、休息与运动：充分休息，避免单独下床，指导病人改变体位时动作要慢。3、预防感染：避免感染、过度劳累、创伤等诱因，当出现恶心、呕吐、腹泻、大量出汗时及时处理。监测病情变化，注意意识、生命体征变化。4、用药指导：讲解相关疾病相关知识，正确服药，强调定时定量，告知不良反应，切勿自行增减、停用药物。定期门诊复查各项指标。5、自我病情监测与随访的指导：定期门

7、诊随访，注意定期检查相关化验项目，以便了解病情变化。7五、护理诊断（郝璐）现存的护理问题（1）体温过高——与使用糖皮质激素导致容易感染有关。（2）营养失调——低于机体需要量，与患者胃纳差，进食减少有关（3）自我形象紊乱——与使用糖皮质激素形象满月脸，水牛背有关（4）焦虑——与疾病预后差有关（5）知识缺乏——缺乏疾病相关知识潜在的护理问题（1）有受伤的危险。（2）有皮肤受损的危险。现存并发症：（1）无潜在并发症：（1）水、电解质紊乱（2）肾上腺危象（3）血糖过高或过低（4）应激性溃疡（5）糖尿病肾病（6）糖尿病神经病变（7）糖尿

8、病视网膜病变（8）糖尿病足（9）下肢深静脉血栓形成六、护理措施（杨雯）1、体温过高——与使用糖皮质激素导致容易感染有关。每日监测患者生命体征，出现发热情况，及时通知医生，并予以处理。嘱患者多饮水，补充体液的流失。观察患者体温，血压，神志的变化，警惕肾上腺皮质功能危象的发生。2