一例支气管哮喘患者的病历分析和用药监护

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1、一例支气管哮喘患者的病例分析和药学监护一、病史摘要：患者马立立，性别:女,52岁，身高160cm，体重60kg，汉族。住院时间：2015年11月6日至2015年11月18日，共13天。主诉：咳嗽、喘憋1天现病史：患者1天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，无痰，症状进行性加重，后出现喘憋，呼吸急促，无发热。咯血，平素无午后低热、盗汗、疲乏无力，无胸痛、心悸，无夜间陈发性呼吸困难，无活动耐力受限，可平卧入睡，无头痛、头晕，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无双下肢水肿，自行口服头孢类药物（具体不详），咳嗽、喘息症状不能缓解，呼叫120入院，院前查体;R25次/分，P107次

2、/分，BP150/80mmHg，给予二羟丙茶碱0.25g静滴，地塞米松5mg静注，喘憋症状有所缓解。入急诊后查血常规（11.05）WBC10.86*109/L，GR85.4%；血气（11.05）：PH7.33，PCO250mmHg，PO293mmHg，SO297%；胸片（9.06）：双肺野纹理重，给予头孢唑肟2g，bid，静滴抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg联合二羟丙茶碱0.5g解痉平喘，氨溴索30mg，tid，ivgtt祛痰治疗，咳嗽、喘憋有所缓解，以“支气管哮喘”收入科。起病以来，患者神志清楚，精神可，食欲可，睡眠可，大小便正常，体重较前无明显变化。既往史：2型糖尿病

3、3年余，规律服用瑞格列奈、伏格列波糖既往用药史：瑞格列奈1mg，tid，口服；伏格列波糖0.2mg，tid，口服个人史：生于北京市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟饮酒史。家族史：无过敏史：无体格检查：体温：36.7℃，心率96次/分，呼吸25次/分，血压135/76mmHg，神清，喘憋貌，被动坐位，查体合作，口唇无明显紫绀，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，双肺布满哮鸣音，心律齐，96次/分，未及明显病理杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未触及包块，

4、肝脏、脾脏未触及，双下肢无水肿。入院诊断：1、支气管哮喘2、2型糖尿病出院诊断:1、支气管哮喘2、2型糖尿病初始治疗药物药物名称用量频次用法硫酸沙丁胺醇气雾剂100ugtid吸入盐酸氨溴索片30mgtid口服乙酰半胱氨酸胶囊0.2gtid口服吸入用异丙托溴铵溶液500ugtid雾化吸入吸入用布地奈德混悬液1mgtid雾化吸入注射用头孢他啶0.9%氯化钠注射液2g100mlq12h静滴注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mgq12h入壶孟鲁司特钠片10mgqn口服茶碱缓释片0.1gqn口服二羟丙茶碱注射液0.9%氯化钠注射液0.5g250mlqd静滴瑞格列奈片1mgtid口服伏格列波

5、糖片0.2mgtid口服简要治疗过程：患者入院后，完善相关化验和检查示白细胞升高，中性粒细胞比例升高，余大致正常，患者无发热，偶有咳嗽，无痰，喘憋明显，诊断为支气管哮喘，给予经验性抗感染治疗，激素冲击抗炎、祛痰、吸入β2受体激动剂、M胆碱受体拮抗剂和茶碱类药物，舒张支气管平喘。患者经治疗后病情好转，激素应用3天后给予减量，应用5天后给予停用，并停用硫酸沙丁胺醇及吸入用异丙托溴铵，改为雾化吸入复方异丙托溴铵治疗，患者病情稳定，于2015.11.17出院。出院带药：药物名称用量频次用法硫酸沙丁胺醇气雾剂100ugprn吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500ugbid吸入茶碱缓

6、释片0.1gtid口服孟鲁司特钠片10mgqn口服盐酸氨溴索片30mgtid口服乙酰半胱氨酸胶囊0.2gtid口服复方甘草片2片tid口服二、病历分析患者入院时支气管哮喘诊断明确，呼吸道感染及吸入刺激性气体可能为哮喘急性发作的诱因。哮喘的本质是气道炎症，反复发作的炎症可能累计黏膜及黏膜下层，导致气道平滑肌痉挛、结构重塑。哮喘治疗应该兼顾抗炎和解痉两方面，因此入院后给予抗感染、抗炎、平喘和解痉治疗。本例患者入院后，结合病史和相关检查，确诊为1、支气管哮喘2、2型糖尿病。具体用药分析如下：1、抗感染治疗：急性上呼吸道感染多由病毒引起，病程有自限性，一般不需要使用抗菌药物，本患

7、者入院时体温不高，白细胞及中性粒细胞相对值增高考虑为应激性升高，故是否给予抗感染治疗需要进一步探讨，且患者无铜绿假单胞菌感染因素，选用头孢他啶的合理性也值得商榷。2、抗炎：糖皮质激素为最有效的抗变态反应药物，全身使用激素对于哮喘急性发作是必需的，可以迅速减轻或抑制炎症过程，减轻气道阻塞及气道高反应状态，缩短哮喘缓解的时间，使用原则为早期、足量、短程。该患者入院初期使用甲泼尼龙琥珀酸钠40mgbid静注，症状改善后改为40mgqd静注，共使用了5天，且在全身应用的同时给予布地奈德局部吸入，为激素的序贯治疗做好准备。布地奈德起效快