乳腺癌的放射治疗-济南

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1、重庆市肿瘤医院乳腺癌的放射治疗—几个值得探讨的问题吴永忠2012-05济南2Contents1放疗在乳腺癌中的作用和地位3腋窝1～3个淋巴结是否放疗4内乳淋巴结是否照射2放射治疗靶区勾画3Roleandposition乳腺癌是妇女的常见恶性肿瘤，现已成为全球排名第一的“女性杀手”。各国政府亦将每年的10月定为“乳腺癌防治月”；每年的10月18日为乳腺癌防治宣传日；每年的10月的第三个星期五为“红丝带关爱日”。新概念旧观念放疗主要目的：局部控制放疗效果评价：局部区域复发率全身复发根源：局部区域复发与化疗的关系：放疗可能仅在使用中低剂量化疗剂量时有效腋窝照射条件：放疗可能

2、仅在不适宜的不彻底腋窝清扫术有效局部区域照射影响远处转移低估了放疗对全身疾病和乳腺癌治愈的影响，放疗的作用应以全身复发率评价.局部区域复发仅是全身复发的标记。局部和全身复发都来源于深部的肿瘤克隆；放疗可影响局部区域和全身复发。不论化疗强度如何，放疗均能减少复发；放疗绝对有效率与化疗强度相关腋窝清扫不彻底时，放疗绝对有效率增加；放疗相对有效率稳定放疗在乳腺癌治疗中的作用和地位5年局部复发↓:15年生存率↑乳腺癌死亡率(%)5年局部复发率5年(对照vs实验)5年绝对减少(SE)15年(对照vs实验)15年绝对减少(SE)(a)<10%(mean1%)18.8vs19.50.6(

3、0.6)41.3vs42.31.0(0.9)(b)10-20%(mean17%)21.8vs23.31.5(0.6)44.0vs48.54.5(0.8)(c)>20%(mean26%)24.9vs26.71.8(1.3)47.4vs53.46.0(1.6)合计(b+c)22.4vs26.71.6(0.6)44.6vs49.55.0(0.8)局部复发率降低对生存率的影响7OvergaardM,etNEnglJMed,1997,337(14):949-955.放疗------重要的综合治疗手段无病生存率总生存率8DBCG82b、DBCG82c及合并分析均证实：放射治疗明显减少局

4、部复发放射治疗也可影响远处生存Roleandposition放射治疗是乳腺癌治疗的重要手段靶区、剂量、正常组织保护是永远的话题OvergaardM.NEnglJMed,1997,337(14):949-955.OvergaardM.Lancet,1999,353(9165):1641-1648.OvergaardM.RadiotherOncol,2007,82(3):247-253.9Contents1放疗在乳腺癌中的作用3腋窝1～3个淋巴结是否放疗4内乳淋巴结是否照射2放射治疗靶区勾画局部区域失败部位(占复发病人的%)作者研究组时间治疗复发例数胸壁锁骨上下区腋窝内乳Wal

5、lgrenIBCSGI-VII1978-1986MRM化疗未做放疗113853%26%13%1%TaghianNSABP15,16,18,22.251984-1994MRM化疗未做放疗115756.9%22.6%11%1%KatzMDACC1975-1994MRM+CMF未做放疗12468%47%14%8%占所有病人的比例10-30%18%0-3%0-4%乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位锁骨上野胸壁野RTOG乳腺癌靶区勾画共识胸壁黄色——腋窝I组淋巴结区粉色——腋窝II组淋巴结区（包括胸小肌后及胸肌间淋巴结）深蓝色——腋窝III组淋巴结区（即锁骨下组）胸肌间淋巴结区

6、胸小肌后淋巴结区锁骨上区锁骨下区哪些区域需要照射呢？??乳腺癌术后照射靶区1、GTV-肿瘤已切除，无GTV2、CTV-胸壁、锁骨上下区腋窝？内乳？手术切除范围：乳腺（原发灶）、腋窝I、II组（淋巴引流区）手术未切除范围：腋窝III组，内乳区部分腋窝II组（胸肌间可能未完全清扫）因此：不能笼统说腋窝照或者不照腋窝III组及部分或全部II组需要照射术后放疗共识：（1）根治术后T>=5cm腋淋巴结4个以上阳性（2）保乳术后均需要放疗争议：腋窝1—3个淋巴结阳性：是否放疗？内乳区：是否放疗？20Contents1放疗在乳腺癌中的作用3腋窝1～3个淋巴结是否放疗4内乳淋巴结是否照射2

7、放射治疗靶区勾画腋窝LN1-3个阳性患者的术后放疗≤10%15%9%术后放疗单纯手术手术+化疗复发风险性不赞成的理由：术后做辅助性放疗或辅助性化疗均可使复发率有所降低，且两种手段的疗效相近。EORTC回顾性临床研究EORTCtrial10854EORTCtrial10902共3648例患者，结果表明腋窝LN1-3+的患者行乳腺切除后辅助放疗的生存率获益最明显，而对较晚期的患者，放疗则能最大限度降低局部复发率EORTCtrial10801赞成的理由vanderHageJA,etal.EurJCancer.2003;3