上消化道出血的诊治(讲课比赛)

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1、上消化道出血讲授目的和要求掌握上消化道出血的常见病因及诊断思路熟悉上消化道大出血的紧急处理原则了解上消化道出血的诊断方法定义病因临床表现诊断治疗讲授主要内容定义屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）部位与范围上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%,出现周围循环衰竭症状上消化道大出血病因上消化道出血的常见病因消化性溃疡急性胃黏膜病变肝硬化食管－胃底静脉曲张

2、破裂胃癌一、消化性溃疡居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血常有周期性、节律性疼痛胃镜、X线检查可确定溃疡部位、大小。结合活检可鉴别溃疡良恶性胃角溃疡溃疡腐蚀血管胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着十二指肠球部溃疡伴出血二、急性胃黏膜病变多有诱因，如大量饮酒、NSAIDs消炎药、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素等常以出血为首发症状病变多发生于胃体高位，呕血多见。急诊胃镜下呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速有烧伤史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，并可见片

3、状棕褐色出血斑，大量病理粘液附着胃壁NSAIDs所致的糜烂性胃炎骤然起病，以突发大量呕血伴黑便为主要症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红，反复发作有慢性肝炎或肝硬化病史体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等三、食管胃底静脉曲张破裂出血串珠样食管静脉曲张胃底静脉曲张胃底曲张静脉出血门脉高压性胃病四、胃癌年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦多为少量持续出血，有时溃疡型胃癌可引起大出血体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大等胃癌溃疡型胃癌隆起型胃癌上消化道出血的其他原因消化道

4、疾病：食管贲门黏膜撕裂综合征，食管裂孔疝，胃血管增生不良邻近器官病变：胆道出血，脾动脉瘤瘘入胰管全身性疾病：尿毒症，脓毒血症，血液病，结缔组织病食管贲门黏膜撕裂综合征Mallory-Weiss综合征胃血管增生不良胆道出血临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症临床表现血红素胃酸正铁血红素呕血出血量和出血速度的不同鲜红色或暗红色咖啡色一、呕血与黑便（特征性表现）黑便呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁黑便上消化道大量出血之后，均有黑便出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大、速度快

5、，可表现为呕血。若出血量较少、速度慢则可无呕血呕吐物及大便隐血试验呈强阳性二、失血性周围循环衰竭一般表现严重者呈休克状态三、贫血和血象变化急性大量出血后均有失血性贫血一般须经3-4小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血慢性出血可表现为小细胞低色素性贫血白细胞增高，血止后2-3天恢复正常四、发热多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过38.5C持续3～5天降至正常五、氮质血症肠源性氮质血症：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性氮质血症：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上

6、升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭诊断诊断思路上消化道出血诊断的确立出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血是否停止的判断出血的病因诊断预后估计一、上消化道出血诊断的确立呕血、黑便失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、HCT下降胃镜：可直接看到出血，多数能明确出血部位和原因（一）排除消化道以外的出血因素排除进食引起的黑便：如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂排除口、鼻、咽喉部出血，排除来自呼吸道出血呕血与咯血的鉴别呕血咯血病因消化

7、系统疾病呼吸循环系统疾病伴随症状腹部不适咳嗽、咳痰、胸闷颜色鲜红或咖啡色鲜红、粉红血中混有物食物残渣痰液呕吐物酸碱性酸性碱性黑便常有除非咽下，否则没有（二）判断上消化道还是下消化道出血临床症状：黑便、血便急诊胃镜检查胃管抽吸胃液检查（适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者）下消化道出血的有关检查鉴别要点上消化道出血下消化道出血病史多有消化性溃疡、肝硬化、呕血、饮酒史多有下腹疼痛、腹部包块、排便异常或便血史出血先兆上腹胀、疼痛、恶心、反胃中下腹不适，坠胀，欲排便出血方式黑粪或呕血，多呈咖啡色便血，无呕血胃管抽吸消化液咖啡色或暗红色血液清亮或含有

8、胆汁的黄绿色胃液血便性状柏油样便，较稠，可成形，无血块暗红色，稀，多不成形，大量出血时可有血块大便常规潜血阳性，无红细胞见大量红细胞血尿素氮增高正常或略增高上消化道出血与下消化道出血的鉴别二、