上消化道出血讲课

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1、上消化道出血的诊治定义部位：指屈氏（Treitz）韧带以上:食管、胃、十二指肠及胰胆等；胃空肠吻合术后的空肠病变。出血表现：呕血、黑便屈氏韧带病因（一）上消化道疾病1、食管病：溃疡、炎症2、胃疾病：胃溃疡3、十二指肠病：球溃4、空肠病：吻合口溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡伴出血胃窦部溃疡伴血苔十二指肠上角部溃疡十二指肠球前壁溃疡伴血苔胃窦后壁溃疡伴动脉出血（二）门脉高压症食管静脉曲张破裂出血胃底静脉曲张出血肝硬化食管静脉曲张肝硬化胃底静脉曲张（三）上消化道肿瘤食管癌胃癌胆管癌十二指肠壶腹癌（四）全

2、身性疾病血液病尿毒症血管性疾病结缔组织病应激性溃疡临床表现(一)呕血和黑便呕血和黑便的特点(二)失血性周围循环衰竭其程度与出血量和速度有关失血性休克(三)发热多不超过38.5℃，可3－5天(四)氮质血症血中尿素氮升高实验室检查失血性贫血、白分可升高血肌酐、尿素氮可升高大便潜血阳性五个诊断步骤是否有消化道出血↓是上还是下消化道出血↓原发病诊断↓出血量估计↓是否还有活动性出血是否有消化道出血所有黑便都是消化道出血？没有黑便或呕血就一定没有消化道出血吗？是呕血还是咯血？是上还是下消化道出血.呕血：一定是上消化

3、道出血.黑便：上消化道出血可能性大.血便：下消化道出血可能性大原发病诊断病史、症状和体征内镜检查X线钡餐检查选择性动脉造影其他临床表现与出血量的关系大便潜血（+）：出血量>5ml/天柏油样便：>60ml/天呕血：胃内积血>250-300ml血红蛋白（Hb）与出血量的关系活动性出血征象患者又有失血症状呕血或黑便变稀、次数增多肠鸣音活跃血压、脉搏经治疗无改善或恶化Hb、HCT持续下降中心静脉压波动不稳定如不能确定，可插胃管观察急诊内镜检查治疗（一）一般急救措施绝对卧床休息镇静禁食：呕血、食管或胃底静脉破裂温

4、凉流质或半流质（二）积极补充血容量（三）止血措施口服止血药治疗凝血酶、去甲肾上腺素静脉止血药治疗止血敏、止血芳酸、VitK1（四）抑酸治疗H2受体拮抗剂雷尼替丁、法莫替丁泵离子拮抗剂奥美拉唑（五）降低门脉压力垂体后叶素生长抑素-受体阻滞剂（六）三腔二囊管压迫止血适用：食管胃底静脉破裂出血胃囊压50mmHg、食管囊压30-40时间<72h12-14h放气1次拔管指征：放气>24h止血者（七）内镜下止血内镜治疗方法的选择食管贲门粘膜撕裂症Dieulafoy病变消化性溃疡胃底静脉曲张食管静脉曲张Oddi括约

5、肌切开后并发出血（1）局部止血药物喷洒止血5%孟氏液凝血酶立止血内镜治疗的方法（2）局部止血方法1、血管钳钳夹法2、电凝法3、微波法4、热凝头法5、激光法6、套扎法胃镜下血管钳夹法溃疡灶动脉出血血管夹胃角溃疡血管夹出血治疗血管夹止血治疗（3）局部注射治疗硬化剂注射法酒精注射法高渗盐水注射法组织胶（Histoacryl）十二指肠球部溃疡活动性出血溃疡活动性出血硬化剂治疗胃底静脉曲张破裂出血胃底静脉破裂出血硬化剂治疗肝硬化胃底静脉出血组织胶治疗（4）血管套扎止血法食管曲张破裂静脉套扎出血食管曲张破裂静脉套扎

6、出血(八)动脉血管造影检查造影设备：数字减影血管造影机DSA。造影导管：1.5-2.3mm(4-7F)Cobra,RH导管。造影剂：离子和非离子型两种。造影方法：经股或肱动脉穿刺插管，作选择性腹腔动脉、肠系膜动脉造影，再进一步超选择行胃左动脉、肝动脉、胃十二指肠动脉等造影和介入治疗。消化道出血动脉血管造影表现直接征象：造影剂溢出血管外进入肠腔间接征象：肿瘤的新生血管，炎性病变的血管迂曲、紊乱及毛细血管异常染色。肿瘤染色造影剂外溢动脉血管造影能发现>0.5ml/min速度的出血病灶对于消化道血管性病变如动

7、脉瘤、动静脉畸形等，动脉血管造影是明确诊断的金标准。胃十二指肠动脉瘤造影剂外溢适应症内镜未发现的病灶或新鲜出血灶内镜不能到达的病变部位内镜发现出血，但不能作出定位诊断因病情不能行内镜检查，但需明确诊断禁忌症：无绝对禁忌症严重凝血功能障碍严重感染患者心、肺功能衰竭动脉介入治疗1、灌注药物治疗：发现出血血管后，经导管灌注血管加压素，0.2-0.4u/min共20分钟。其机理是引起血管平滑肌收缩控制出血。其血流可减少20%以上，比静脉灌注迅速、效果显著。主要用于小肠出血。垂体后叶素动脉内灌注后垂体后叶素动脉内

8、灌注前2、栓塞治疗：注入栓塞剂堵塞出血血管。止血效果肯定，目前已广泛使用。栓塞前栓塞后（九）手术指征>40岁，伴动脉硬化者出血快，出现休克或反复出血者6-8h输血600ml,BP、P低，或再次出血住院期间发生出血出血后疼痛不缓解可疑癌变总结上消化道出血的定义呕血和黑便的临床特点五个诊断步骤治疗原则三腔二囊管压迫止血内镜下止血UpperGastrointestinalHemorrhageTreitzligament屈氏韧带Dieulafoyd