上消化道出血讲课李璐璐

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1、第19章消化道出血(gastrointestinalbleeding)第四篇消化系统疾病Whatisgastrointestinalbleeding?Esophagus食道Stomach胃Duodenum十二指肠Jejunum空肠Ileum回肠AscendingColon升结肠TransverseColon横结肠DescendingColon降结肠SigmoidColon乙状结肠Rectum直肠Anus肛门bile胆Pancreas胰消化道出血上消化道出血80%下消化道出血出血部位不同，速度不同，量不同，临床表现不同uppergastrointestinalhemorrha

2、geLowergastrointestinalhemorrhage上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）课程要求熟悉-----------------定义-----------------病因掌握-----------------临床表现-----------------诊断-----------------治疗原则上消化道出血定义部位Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆道出血表现显性出血：呕血和/或黑粪，可伴急性周围循环衰竭隐形出血：呕吐物和/或大便潜血阳性上消化道大量出血短期内出血量>1000ml或超过循

3、环血量20%，伴急性周围循环衰竭表现上消化道出血病因炎症、机械损伤、血管因素、肿瘤等；邻近器官病变累积胃肠道；全身疾病累积胃肠道。（一）食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性溃疡食管损伤：物理性—食管贲门粘膜撕裂（Molloryweiss）综合症、医疗器械、异物、放射等化学性—强酸、强碱、其他化学制剂（二）胃及十二指肠疾病酸相关：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、Zolliger-Ellison综合征、吻合口病变肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌炎症：息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂

4、形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转其他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、嗜酸性胃肠炎、异位胰腺、子宫内膜异位症（三）门静脉高压引起的食管胃底静脉破裂或门脉高压性胃病食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病胆道出血：结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症胰腺疾病累及十二指肠：炎症、脓肿、肿瘤主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管（四）上消化道临近器官或组织的疾病血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉硬化等血液病：血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血尿毒症结缔组织病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、血管炎等急性感染：流行性出血热，钩体病等应激

5、相关胃黏膜损伤（五）全身性疾病最常见4大病因：消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂糜烂性胃炎、糜烂性十二指肠炎肿瘤胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭发热血象变化氮质血症病情轻重取决于出血的速度和量1呕血与黑粪呕血：咖啡色-Hb经胃酸作用→正铁血红素鲜红–出血量大幽门以上–多有呕血；出血量少速度慢可无幽门以下–量大速度快者也可呕血黑粪：柏油便（油、粘、亮）-Hb的铁经肠内硫化物→硫化铁、鲜红–量大成形黑便–空回肠少量出血、速度慢特征表现：一旦出现，即可确定诊断2失血性周围循环衰竭失血表现：头昏、心悸、乏力、直立性晕厥、口渴、肢体

6、冷感、心率加快、血压偏低休克表现：烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢冰凉、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉压差小、尿量减少24h内低热→3-5d降到正常原因可能与周围循环衰竭→体温中枢障碍有关3发热4血象变化早期血液浓缩→3-4h后稀释性贫血→72h后达最大稀释度。RBC：急性失血为正细胞正色素性贫血→骨髓代偿后大细胞性贫血→慢性失血为小细胞低色素性贫血（出血不止则持续不升/下降）网织红：出血24h内网织红↑→4-7d可达0.05-0.15→降到正常（正常值0.005-0.015）（出血不止则持续升高）WBC：出血2-5h后达10-20×109/L→止血后2-3d恢复正常（

7、肝硬化脾亢者可不升高）大量血液蛋白质致肠源性氮质血症出血后尿素氮数小时开始升高→1-2天达高峰→3-4天正常值3.2-7.1mmol/L(9-20mg/d1)一般不超过14.3mmol/L（40mg/dl）若超过3-4天或17.9mmol/L，且已止血，血容量也已补足，仍少尿者，应考虑“原有肾病或休克时间过长”→肾衰竭。5氮质血症诊断思路1.是否是出血？2.出血的部位：消化道？上消化道出血？3.出血严重程度的估计：休克？心肺功能4.出血停止了？5.出血的病因？6.患者预后？1.上消化道大量出血诊断呕血、黑粪呕吐物或