上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

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1、肺结核上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院呼吸科西医内科学教研室肺结核～结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。～排菌者是重要的传染源。肺结核～临床表现：除少数起病急骤外，临床上多数呈慢性过程。低热、消瘦、乏力等全身症状与咳嗽、咯血等呼吸系统表现。～若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。病因和发病机制一、结核菌：～属放线菌目抗酸杆菌，镜检呈细长、略弯的菌。病因和发病机制～传染源：排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）的痰液。～呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染

2、为最常见的方式。病因和发病机制～初感染：肺部首次（常为小儿）感染结核菌后，细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴结（肺门淋巴结肿大），并可全身播散（隐性菌血症），此时若机体免疫力低下，可能发展为原发性进行性结核病。病因和发病机制～再感染：成人（往往在儿童时期已受过轻度结核感染，或已接种卡介苗），机体已有一定的免疫力，此时再感染，多不引起局部淋巴结肿大，亦不易发生全身播散，而在再感染局部发生剧烈组织反应，病灶多渗出性，甚至干酪样坏死、液化而形成空洞。病理一、结核病的基本病理变化病理～渗出为主的病变：充血、水肿与白细胞浸润。～增生为主的病变：类

3、上皮细胞、朗汉斯（Langhans）巨细胞，形成结核结节。～变质为主的病变：常发生在渗出或增生性病变的基础上，干酪样坏死。病理～上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但通常一种是主要的。病理二、结核病变的转归～空洞；钙化灶；病理三、结核病灶的播散与恶化～纤维化是免疫力强的表现；空洞形成是免疫低下的表现。结核菌感染与肺结核的发生、发展1、原发性肺结核：结核菌初次感染而在肺内发生的病变，常见于小儿。此时，人体反应性较低，病灶局部反应轻微，结核菌常沿淋巴管抵达淋巴结。结核菌感染与肺结核的发生、发展2、继发性肺结核：发生在曾受过结核菌

4、感染的成年人。潜伏在肺内细菌活跃，病灶部位多在肺尖附近，一般不播及淋巴结，很少引起血行播散。易形成干酪样坏死及空洞。一、原发型肺结核结核菌感染与肺结核的发生、发展结核菌感染与肺结核的发生、发展～原发综合征：当人体抵抗力降低时，吸入的结核菌在肺部形成渗出性病灶，部位多在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气较大的部位），引起淋巴结炎及淋巴管炎，原发病灶及淋巴结均可发生干酪样坏死。肺的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。结核菌感染与肺结核的发生、发展二、血行播散型肺结核三、浸润型肺结核四、慢性纤维空洞型肺结核临床表现一、症状

5、临床表现（一）全身症状：～午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等；若肺部病灶进展播散，常有不规则高热；妇女可有月经失调或闭经。临床表现（二）呼吸系统症状：1、干咳或带少量粘液痰；继发感染时，痰呈粘液脓性。2、咯血。3、病灶累及胸膜时相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重；合并气胸或大量胸腔积液时有呼吸困难；慢性重症肺结核，常有渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。临床表现二、体征临床表现～因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后偶可闻及湿啰音，对诊断有参考意义。实验室和其他检查一、结核菌检查：

6、是确诊肺结核最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。～痰菌阳性表明其病灶是开放性的，具有传染性。～培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁殖能力外，且可作药物敏感试验与菌型鉴定。实验室和其他检查二、影像学检查：1、X线表现：肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧，存在时间较长，且有不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。实验室和其他检查～活动性病变：渗出性或渗出增殖性病灶、干酪样肺炎、干酪样病灶、空洞（除净化空洞外）。～非活动性病变：增殖性病变、纤维包裹紧密的干酪样硬结灶及纤维钙化灶。实验室和其他检查2、胸部CT：对于发

7、现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及肺部病变鉴别等方面均有帮助。实验室和其他检查三、结核菌素试验：是诊断结核感染的参考指标。OT试验、PPD试验。实验室和其他检查1、OT试验：旧结核菌素（OT）是结核菌的代谢物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要成分有结核蛋白。OT抗原不纯，可能引起非特异性反应。～在人群中作普查时，可用1:2000的OT稀释液0.1ml（5IU），在左前臂屈侧皮内注射，48～72小时后测量皮肤硬结直径。实验室和其他检查～阴性：皮下硬结小于5mm。～弱阳性：5～9mm。～阳性：10～19mm。～强阳性：20mm以

8、上或局部出现水泡与坏死者。实验室和其他检查2、PPD试验：结核菌素的纯蛋白衍化物（PPD）由旧结核菌素滤液中提取结核蛋白精制而成，不产生非特异性反应。3、结果判断：实验室和其他检查1）阳性结果：～阳性仅表示曾有结核感染，并不一定现在患病；强阳性常表示为活动性结核