2017.11年度医保知识培训1ppt课件

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1、2017年度医保知识培训（基本医疗保险）（生育保险）（工伤保险）医保办2017.11医保年度考核医保知识考试要点一、重要性：占3分（年度考核总分100分，90分不扣罚）90分以下：质量保证金：按年度考核实际得分与90分的百分比返还超支分担：每下降一分减少分担2个百分点医保年度考核医保知识考试要点二、考场纪律：收手机、收资料、一桌一人三、题型（100分制，80分及以上合格）分基本医疗、生育、工伤三个部分基本医疗及生育：填空题（20空）、单选题（10）、多选题（5）、判断题（10）工伤：单选题、多选题重要文件目

2、录一、协议：基本医疗和生育保险医疗服务协议、工伤保险服务协议、二、佛府办〔2016〕60号-《佛山市基本医疗保险管理办法》三、佛府办〔2016〕61号-佛山市大病保险管理办法四、佛人社（2017）23号文-佛山市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法重要文件目录五、医改相关文件：六、生育保险相关文件：佛府办〔2015〕50号佛山市职工生育保险施办法、佛人社函〔2015〕717号文...七、工伤保险相关文件：八、其他文件...一、协议（一）基本医疗和生育保险医疗服务协议(协议有效期：2017.1.1-2

3、018.12.31)基本医疗、生育保险协议范围：普通门诊、住院、门诊特定病种、门诊慢性病种、家庭病床、产前检查、产科住院、计划生育医保管理人员：按不低于每300床:1人的比例配置坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费基本医疗、生育保险协议有效身份证明材料：社会保障卡；中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照。（核验参保人有效的身份证

4、明材料，发现涂改、伪造、冒用的，应拒绝使用并予记录。）参保人结算门诊特定（慢性）病种或生育保险产前检查费用时，须通过刷社会保障卡或二代居民身份证读取信息后，才能在医保系统中办理现场即时结算基本医疗、生育保险协议享受门诊特定（慢性）病种待遇的参保人因行动不便等原因由他人代取药的，结算时收费人员应记录代办人身份信息。意外伤害的参保人办理住院时，首诊医生须详细询问病史，记录的病史应注明受伤时间、地点及经过等。乙方应及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊转院手续。《三大目录》指：基本医疗保险药品目录、诊疗项目目

5、录、医疗服务设施标准。基本医疗、生育保险协议乙方应执行药品监督管理部门的规定，不得为参保人提供假药、劣药、过期药；乙方向参保人提供超出基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目、服务设施目录范围的项目前，应告知参保人，并征得参保人或其家属同意和签字；乙方应确保信息系统上传数据的准确性、真实性和完整性。数字相关：1）参保人入院24小时内，医务人员再次进行身份核实，将身份证明材料复印资料保存在病历中备查。2）已达到出院条件但参保人拒绝出院的，自乙方通知其出院之日起，停止医保费用结算，按自费病人处理，乙方须在5个工作日

6、内向社保局备案。3）出院带药普通疾病不得超过7天量，慢性病不得超过一个月量。4）门诊处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。基本医疗、生育保险协议基本医疗、生育保险协议数字相关：5）乙方如申请了按病种付费管理病种的，需把第一诊断和治疗方式符合确定病种的参保人纳入按病种付费管理之内，不得以年龄、健康状况等为由拒绝参保人进入按病种付费管理，不得推诿重症病人和减少服务；乙方应严格控制变异率，三类、二类、一类医疗机构确定病种的

7、年度变异率分别不得超过25%、20%、15%（变异率：全部第一入院诊断符合确定病种而因各种原因未纳入或未完成按病种付费管理的病例数与全部第一入院诊断符合按病种付费病种总数的比值。）基本医疗、生育保险协议数字相关：6）参保人在乙方就医发生医疗事故，乙方应自收到医疗事故技术鉴定书之日起3日内通知甲方。7）乙方年度考核评分低于60分的，甲方将于公布分数之日起解除与乙方签订的协议8)协议执行期间，乙方的名称、执业地址、经营性质、法人代表、医疗机构级别、诊疗科目、床位数、银行结算账户、医疗保险经办人等发生变更时应及时

8、通知甲方。并自变更之日起30天内,持变更登记的相关证件到甲方办理变更手续。违约责任1.甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请上级部门或社会保险行政部门督促甲方整改：（一）未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；（二）无特殊原因，未按规定进行医疗费用结算的；（三）工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；（四）其他违反基本医疗保险、生育保险法律法规的行为。基本医疗、生育保险协议2.乙方有下列违