医学课件医保管理知识培训

《医学课件医保管理知识培训》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、医保管理知识培训1加强医保工作管理促进医院持续健康发展2医保与医院的生存和发展医院医保工作存在的忧患和对策医院医保工作的管理规范和办法3医保与医院的生存和发展★医保覆盖人群逐年增加并有全民参保趋势★医院必须牢牢占领城区医疗市场★其他医院正在积极争夺医保病人市场★医保患者接受医疗新技术的意愿更强烈★医保确立医院大型公立医院的品牌定位加强医保工作管理是医院生存与发展的必然选择4医保管理工作中的内忧★医疗收费价格调整后医保出现亏损★医保分担使科室有效收入减少，医护人员积极性难以提高★医保管理要求与医院规章制度没有彻底融合★医保管理条款有时会和医院利益相悖★满足医保某

2、些患者的需求使医院受过★不规范医疗行为增加医保亏损★不按管理流程指导病人，增加医患纠纷5医疗保险制度存在的外患★基本医疗保险覆盖面非常有限，医保基金共济能力较低★参保人口快速老龄化，住院率上升、人均费用增加将造成入不敷出。★荆州市参保单位中困难、破产企业多，其缴费基数低，给基金运营带来了沉重负担。★卫生改革滞后，荆州市医疗资源过剩，医保定点医院过多，造成医保基金浪费。★医保住院费用结算办法不合理，影响了医院的生存和发展。6对策：★降低医疗成本，提高利润空间◆摸清家底，严格控制医用耗材支出，规范特殊医用材料使用的审批和管理流程◆挖掘潜力，提高现有设施设备的利用率

3、◆逐末求本，积极开发医疗市场，增加工作总量◆精打细算，节约水、电、气等日常开支◆严谨规范，减少违规扣罚，增加有效收入。7对策：★加强医保管理制度的学习和培训，特别是要加强一线医护人员，外来进修人员和领班收费人员的医保管理制度培训★适应医疗市场变化要求，将医保管理常规与护理人员工作职责彻底融合如：医保病人人证、病种审核，医疗费用、药品比例提示等★当医保管理条款有时会与医疗工作流程、医院管理要求相悖时，及时报告，加强沟通★严格禁止冒名顶替，正确引导医保患者需求避免医院受过8医院医保工作的管理规范和办法★关于加强医保工作管理的意见和建议为了适应医疗市场需求，提高医保

4、工作有效性、规范性，控制医疗费用，特对医保工作提出以下意见：一、统一思想认识。社会医疗保险参保面将逐年扩大，医保病人将随之增多是大势所趋，各科室必须克服困难，顾全大局，积极适应医保政策要求，为医保病人提供优质服务。9二、明确管理责任。各科主任、护士长要直接参加管理医保工作，掌握医保政策及其医保工作特点、医保工作技巧，增强医保工作管理的主动性，及时处理医保相关问题，减少医患矛盾，保障医保工作规范、有效、稳定运行。10三、完善管理环节。1、加强入院审核。（1）核准入院病种。门诊医生收医保病人住院，必须严格执行市医管办《医保住院病种范围》的规定，对不符合住院病种的和

5、不够住院标准（指《住院病种目录》中所列疾病的严重程度）自己要求住院的病人按自费病人处理，并要做好耐心细致的解释工作。11对不符合住院病种，但确属病情严重，医生认为需住院治疗的，经相关专业负责人签字，报医保科请示市医管办批准后方能按医保入院。医保病人入院后，临床管床科室要再次核对患者是否属于《医保住院病种范围》，不属于则按上述程序处理。12（2）核查IC卡信息。医保病人住院要将医保IC卡交住院收费会计保存，住院会计必须在收卡24小时内，对IC卡进行验卡，了解患者定点医院信息，医保帐户余额信息，以及IC卡是否被冻结、作废、损坏等信息，发现问题请及时通知相关科室，由

6、科室催缴住院费或通知病人协助解决问题。13（3）核对人证相符。医保患者入院到科后，相关科室护理部必须核对该患者的《职工医疗保险证》，验明人证相符，再办理其他手续。14（4）规范医保外伤病人收治流程。参保职工因外伤在门诊就诊，门诊医生要在门诊病历上详细、真实记录患者的受伤地点、受伤原因、受伤过程。住院收费处对于外伤住院病人一律按自费办理入院手续。患者如果是没有第三方责任的意外受伤的参保职工(酗酒、自残除外)，要求按医保待遇付费时，请科室发给患者意外伤害住院申报表，通知病人按要求填写并报批。外伤患者的住院经治医生要为患者认真填写《参保职工意外伤害申报表》，写明患者

7、受伤的部位及程度，并积极配合医保局工作人员调查。15另外，各临床科室要妥善保管外伤住院患者的门诊病历，以备医保局核查。如无门诊病历，医保局则不能确认为医保病种，该患者医疗费用全部自费。162、坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。坚持检查、治疗、用药有医嘱，检查有结果，治疗有记录，收费有明细（无明细收费的项目市医管办检查时将全额扣除并处十倍罚款）。医保患者用药尽量使用《医保药品目录》内药品，若患者病情确需要使用范围外药品时，应先向患者或家属讲明情况并取得同意，以避免不必要的纠纷173、加强特殊医疗使用管理。医保患者实施特殊检查、特殊治疗，使用特殊药品须经

8、二线医生同意，并向患者告知。医保患者使