医保培训ppt课件

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1、医保培训自治区人民医院医保办目录1一、医保概况2二、医保协议相关要求解读3三、就医管理4四、我院医保联合检查时存在的问题一、医保概况医疗保险的种类基本医疗保险工伤保险生育保险商业保险医疗保险职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗1、是一所大型综合性“三级甲等医院”；2、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保、兵团建工师、兵团农十二师六家医保定点医疗机构;3、是市级医保、兵团医保的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构;4、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保的工伤保险定点医疗机构（不包含两所分院）;5、是区级医保、市级医保、兵团医保生育保险定点医疗机构;6、是乌

2、鲁木齐地区所有商业保险公司定点医疗机构;7、是全疆各地州县社保局定点医疗机构;8、是全疆各地州县的新农合定点医疗机构。一、医保概况——我院医保概况一、医保概况基本医疗保险待遇在政策范围内一级医院统筹基金支付比例统一调整为90%，二级医院统一调整为85%，三级医院：基金统筹80%，个人支付20%，退休人员增加按照上述标准增加5%。城镇职工基本医疗保险住院起付标准，又称起付线，是统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。由原来的一次改为多次支付。一级医院是200元、二级医院是400元、三级医院是900元。第二次住院开始标准会下降，起付标准为一级医院每次住院收取100元，二

3、级医院每次住院收取200元，三级医院每次住院收500元。门槛费报销二、医保协议相关要求解读（一）就医原则应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。二、医保协议相关要求解读★挂床住院解释：即将不符合住院标准的医保患者收入住院治疗的，将门诊费用计入住院收费的，医保患者未住院检查治疗或社保局同一天内3次检查医保患者都无故不在病房。★分解住院解释：即以病种费用额度等原因强迫医保患者出院；医保患者出院后10天内，因同一诊断再次住院的。二、医保协议相关要求解

4、读（四）就诊记录★应为医保患者就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。★化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。★应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。二、医保协议相关要求解读（四）就诊记录★为医保患者提供医疗服务时，必须严格按照单项医疗服务价格及相应的标准收费，收费项目必须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报告单等病历资料一致，不得转嫁住院期间所发生的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。二、医保协议相关要求解读（五）转诊★应及时为符合转院条件的参保患者办理转院手续。★转院申请及转院证明在院内

5、OA网上打印。★患者应由专科医生诊断，经科主任提出转院意见，填写转院申请及转院证明，在转院证明上贴患者本人身份证复印件（小孩贴户口本复印件）。二、医保协议相关要求解读（五）转诊★转院证明经医务部→→医保办审定。★开具转院证明后,应告知医保患者在社保局办理相关备案手续。二、医保协议相关要求解读（六）知情同意★应保证医保患者知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。★建立自费项目参保患者知情确认制度。不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。三、就医管理在一季度内每百门诊住院率＜15%严格住院标准，不挂床住院、分解住院住院人员24小时在院率＞95%建立自费

6、知情确认制度，自费控制在8%三级医院药品费用占住院总费用比例不超过45%医保住院要求三、就医管理大型检查阳性率标准为：三级医疗机构不低于80%植入体内的医用材料，在病历中有记录，并在病历中附上材料的条型码或标签因公致伤不纳入医保，由肇事方承担出院不能带检查、治疗，未做完的检查和治疗应作处理医保住院要求三、就医管理——新农合管理办法新型农牧区合作医疗保险制度（简称“新农合”）是一项让农牧民看得起病、看得好病，造福广大农牧民群众的民心工程，是党中央、国务院从我国基本国情出发，构建和谐社会，推进社会主义新农村建设，提高农牧民群众健康水平而作出的一项重要决策，是有效解决广大农牧民看病

7、难、看病贵问题的一项重大举措。2012年我院已和89个县签订新农合协议。三、就医管理——新农合管理办法西药备用率和使用率达90%以上中成药备用率和使用率达80%以上目录外药品和诊疗费用占医药总费的比例不得超过15%目录外药品使用应控制在其药品总费的25%以内新农合住院要求三、就医管理——新农合管理办法大型检查项目（核磁、ECT、CT）等，检查阳性率必须达70%以上住院药品总费用占医疗总费用的平均比例控制在30%以下参合农牧民住院自付费用占总费用的总体比例，应控制在10%以内急性病患者带药不得超过3天量；